中医辨证分型治疗小儿功能性低热42例

【关键词】  小儿功能性低热;治疗;中医辨证

　　小儿功能性低热属不明原因发热(Fuo)范畴，是一组好发于夏季、以反复发热为主要特征，经多种药物治疗无效的临床症候群，它包括夏季神经功能性低热和感染后低热，由于病因庞杂，常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的课题，笔者运用中医辨证分型治疗小儿功能性低热42例，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 临床资料

　　选择本院儿科“发热待查”住院患儿42例，男25例，女17例，年龄3～10岁，平均5～6岁。全部患儿排除流感、结核、风湿热、急慢性咽喉炎、流行性腮腺炎、支原体肺炎、手足口病、肠道病毒感染等常见发热疾病，常规检查血、尿、粪常规及心电图、胸片、心肌酶、淀粉酶、风湿系列、冷凝集试验、肝功、酶联等实验室检查均未见异常，均已足量使用广谱抗生素、抗病毒药物、糖皮质激素等治疗3天以上，体温在37.5℃～39℃之间(全部腋温)，使用非甾体类解热药物(如布洛芬、尼美舒利等)原体温暂时下降，很快继续发热，发热时间持续1周以上。

　　2 治疗方法

　　西医治疗给常规补液、支持治疗，中医辨证分型：(1)热盛津伤型：临床表现为发热、烦躁、口渴、汗多，舌苔白腻或厚腻，脉滑数或滑大无力，此型使用白虎加人参汤加减口服，处方：生石膏30g，党参15g，粳米15g，知母12g，甘草9g，全身酸痛者加连翘、薄荷，食欲不振者加扁豆、藿香，恶心、呕吐者加生姜、半夏，小便短赤者加玄参、滑石，每日1剂，水煎3次，混匀分3次口服，3剂1个疗程。热退后以生脉饮口服善后，每次1支，每日3次。(2)热盛燥结型：临床表现为发热，午后热甚，汗多口渴，胸闷脘痞，不思饮食，大便干结，舌苔厚腻或浊腻，脉洪数或滑数有力，此型使用小承气汤加减口服，处方：生大黄12g，厚朴9g，枳实6g，口渴汗粘者加玄参、生地、麦冬，大便燥结者加芒硝、麻子仁，神疲乏力者加党参、当归，食积不化者加鸡内金、莱菔子，每日1剂，水煎3次，混匀分3次口服，3剂1个疗程，热退后以生脉饮口服善后，服法同上。疗效标准：体温下降至37℃(腋温)以下，症状消退为痊愈，体温37℃～37.5℃之间，症状部分消退为好转：体温37.5℃～39℃之间，症状无消退为未愈。

　　3 治疗结果

　　全部患儿42例，38例好转，1例好转入上级医院，治愈率90.5%，平均退热时间(2.5±0.6)天，随访15天内无复发。

　　4 讨论

　　中医认为：小儿元气不足，脾胃虚弱，炎夏之际，暑热挟湿邪侵入机体，暑热犯表则发热，暑热熏蒸逼迫津液外泄则汗多口渴，暑热挟湿故汗多而热不解，《金匮要略》云：“表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，饮水数升者，白虎加人参汤主之”，方中石膏、知母清热泻火除烦，粳米、甘草和胃安神，人参生津止渴，诸药合用，辛凉解肌，清暑泄热、益气生津，热随凉汗而泄，取“扬汤止沸”之意，热退后以生脉饮益气敛津，正如前贤张凤逵所说“首用辛凉继用甘寒，终用甘酸敛津”之暑热治疗大法[1]。现代医学认为，人体体温调节结构包括温度感受器和体温调节中枢，位于下丘脑前部的体温调节中枢存在调节体温的“调定点”，发热是调定点受到致热原作用后，对温热敏感性降低的结果，药理研究表明：Na+/Ca2+在下丘脑后部的比例决定着体温的调定点，0.9%氯化钠注射液灌注脑室和下丘脑后部可引起体温升高，而灌注液中加入Ca2+，则氯化钠的升体温作用被抑制[2]。生石膏内服经胃酸作用，一部分变为可溶性钙盐，至肠吸收入血后，使血清Ca2+浓度增高，抑制神经应激机制(包括体温调节中枢)，知母的有效成分：山酮衍生物--芒果甙，对人工发热动物有显著解热作用，人参、甘草具有肾上腺皮质激素样抗炎、抗毒、抗变态反应作用，可抑制体温中枢对内热源的反应[3]。故白虎加人参汤口服清暑泄热作用明显，若发热日久，汗出过多，津液外泄，以致肠胃干燥结实，而见热盛燥结证型，中医认为：暑热入于阳明经，阳明经气旺于申、酉(相当于下午2时至6时之间)，故发热，午后热甚，暑热耗气伤津故多口渴，暑邪挟湿困脾，气机不畅，故胸闷、脘痞、不思饮食，暑热灼津，与肠中糟粕相结，故大便干结，《伤寒论》云：“阳明病，其人多汗，以津液外泄，胃中燥，大便必鞕，小承气汤主之。”方中生大黄清热泻火，泻下攻积，枳实破气消积，厚朴行气燥湿，诸药合用，行气通腑，泻热存津，使暑热自大便而泻，取“釜底抽薪”之意。前贤温病大师叶桂有“暑病耗气伤津，不必用下”之言。故服药后腑气得通，实热得泻，不可再服，热退后以生脉饮口服益气敛津。现代医学认为：(1)小儿神经系统发育尚未成熟，体温调节中枢易受外界因素如高温天气、病原微生物、肠道内毒素吸收等致热原刺激而引起发热，肠道发酵和腐败产物及肠道炎性介质如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯、肿瘤坏死因子、NO等形成肠道内致热原，常成为小儿功能性低热的原因，药物研究表明：小承气汤对内毒性发热及肠道内毒素有明显抑制作用，能显著降低血浆内毒素水平。机制归纳为：减少肠道内毒素的产生和吸收，通过攻下作用使大量病原微生物和内毒素随肠内容物排出体外，缩小肠道内毒素池，生大黄所含番泻苷甲可促进肠道排空，加速肠道内生致热原的排泄[2]。(2)调动体内因素，促进内毒素灭活，通过改善微循环，降低血管通透性，加强网状内皮细胞功能。(3)对血流中的内毒素产生直接拮抗作用，通过增加肠道血流和改善肠道微循环状态减少内毒素的吸收[4]，故小承气汤煎剂口服通腑泄热作用明显。中医辨证分型治疗小儿功能性低热，避免滥用抗生素、糖皮质激素，疗效肯定，值得推广和进一步研究。

【参考文献】
  　　1 彭胜权.温病学.北京：人民卫生出版社，2000：630.

　　2 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005：777;1969.

　　3 文小平.白虎汤现代临床新用.中成药，1994，(1)：46.

　　4 奉明放.肠内感染对内毒素介导的免疫细胞学及应用通里攻下法的影响.中国中西医综合杂志，1994，(10)：609.