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【关键词】 栀子豉汤证;注解
栀子汤证《伤寒论》共十见，依次为：76条：“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止，发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹;栀子豉汤主之，若少气者，栀子甘草豉汤主之，若呕者，栀子生姜豉汤主之。”77条：“发汗，若下之，而发烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”78条：“伤寒五六日，大下后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”79条：“伤寒下后，心烦腹满，起卧不安者，栀子厚朴汤主之。”80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”81条：“凡用栀子汤病人旧微溏者，不可与服之。”221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之则胃中空虚，客气动膈心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。”228条：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”375条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”393条：“大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”(除本条外)。且方后均有“得吐者，止后服”六字。归纳以上十条，栀子豉汤证有三大难点：第一，虚烦不得眠;第二，反复颠倒，心中懊憹;第三，得吐者，止后服。关于此三点，《伤寒论讲义》[1]解释第76条“虚烦”时云，这里指阳邪内陷，郁结心胸，而无痰水实邪，所致的心烦懊憹等证，“懊憹”即心里烦郁特甚，使人有无可奈何之感。
并在【释义】中云：虚烦是证候名称，烦者热也，指病因为热邪而生，烦者心烦也，指病症因热扰于心所致。因此，“烦”字既包含了病因，又包含了主证。“烦”字前冠以“虚”字，借以说明病变性质，具有鉴别诊断意义。“虚”非指正气之 “虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言，表邪入里，若与有形之物如水、痰饮、宿食等相互搏结，则形成实证，如热邪与痰水相结的结胸证，及燥热与宿食，燥屎相结的阳明腑实证等……本条之烦虽因热邪内陷，但并未与有形之物相接，只是无形之邪扰乱胸膈而蕴郁不去，所以称为“虚烦”。……火热之邪蕴于胸膈，其轻者虚烦不得眠，其重者必反复颠倒，心中懊憹。《医宗金鉴》[2]解释本条云：未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦，已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不得卧也，若剧者较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊憹也。烦，心烦也;……心之反复颠倒，则谓之懊憹，三阳热证也。懊憹者即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也。因汗吐下后，邪热趁客于胸中所致。即无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤顺其势以涌其热，自可愈也。以上两书对76条之解释全面具体，尤其《讲义》中，“‘烦’字既包含了病因，又包含了主证”句及“若与有形之物如水、痰饮、宿食”句，自是入木三分之论。《金鉴》中，“懊憹者即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也”句，此处之“心中”当属“胃”无疑，有意无意地道出“懊憹”是胃中欲吐不吐等证，两书在解释“虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹”时，均未摆脱精神情志的束缚，即主证是心烦。诚然，本证不是否认绝对无精神因素，所有疾病，不同程度伴随情志改变，一定之理。若将情志因素凌驾于病痛之上，而以栀子豉汤治疗所谓心烦不眠，或更加严重的反复颠倒，似与仲圣原文不符，与临床不符，晚辈孤陋寡闻，斗胆提出疑问。清·张自聪《张隐奄伤寒论集注》[3]解释76条云：“旧本有‘一服得吐止后服’七字，此因瓜蒂散中有香豉，而误传与此，今为删正……夫少阴主先后天之阴阳水火，心肾二气上下时交，下焦之阴气上交于心，以益离中之虚。上焦之君火下交于肾，以助坎中之满。中焦之津汁上资于心而为血，下藏于肾而为精。发汗吐下后，则中上两虚，是以虚烦不得眠也……心气虚则烦，胃不和则不得眠也。剧甚也，反复颠倒者，不得眠之甚也。懊憹者，烦之甚也……”元人王好古曰：本草中并不言栀子能吐，奚仲景用为吐药，嗟嗟，仲祖何曾为吐药耶?即六节中并不言一吐字，如瓜蒂散证则曰此有寒也，当吐之，况既汗吐下后，焉有复吐之理?此因讹传讹，宜为改正……在解释228条时云：阳明之气内通于心胸腹胃平胁而输转于外内之意，此言阳明主中主之气，不能上交于心，而为心中懊憹之证也……土气虚不能上交于心，故心中懊憹。又解释375条云;“夫下利后而更烦，则下焦阴津既泄，而上焦火热更甚也，按之心下濡者，内中之土气内虚，故曰为虚烦也，宜栀子豉汤调和上下交际阴阳。”管氏曰栀子豉汤乃交通心肾而为水火既济之方。观张自聪关于栀子汤诸证中虚烦等证，均以心肾不交阐述，绕一大圈，终未摆脱精神情志因素的羁绊。但其自注及引用元人王好古·沈氏之辞对方后，“得吐者止后服”之辩解，很有见地，没有被几乎一边倒的吐剂声中堙没，独具慧眼，今证之临床，栀子汤服后未见一例呕吐者，其言可信可贵。众所周知，金人成无己是全面注解《伤寒论》第一人，功不可没，且树大根深。
其在《伤寒名理论》[4]中对栀子汤方的解释如下：《内经》曰：‘其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者写之于内’……伤寒邪气自表而传里，留于胸中，为邪在高分，吐可吐之，是越之之法也。所吐之证，宜自不同，如不经汗下，邪气蕴郁于隔，则谓之膈实，应以瓜蒂散吐之，瓜蒂散吐胸中之实邪也。若发汗吐下后，邪气乘虚留于胸中，则谓之虚邪，应以栀子豉汤吐之，栀子豉汤吐胸中虚烦也……是以栀子为君，烦为热胜也，涌热者必以苦，胜热者必以寒，香豉味苦寒，助栀子以吐虚烦，是以香豉为臣。成无己明确提出栀子汤方是吐剂，且曰香豉味苦寒。“对虚烦”，“心中懊憹”的解释如下：虚烦者，心中郁郁而烦也，有胸中烦，有心中烦，有虚烦，诸如此者，皆热也。……虚烦之状，心中温温然欲吐，溃溃然无奈，欲呕不呕，扰扰乱乱，是名烦也。懊者，懊恼之懊，憹者，郁闷之貌，即心中懊懊恼恼，烦烦憹憹，郁郁然不舒畅，溃溃然无奈，比之烦闷而甚者，懊憹也。由下后表中阳邪乘虚内陷，郁而不发，结伏于胸心之间，故如是也。成氏关于虚烦，心中懊憹的解释似有心胃不分，随文注解之嫌，隐约见精神情志的阴影。《伤寒论》中关于“懊憹”的条文另见于134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为疼，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，膈内剧痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之……199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。238条：阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜承气汤。综诸家所述，“虚烦，心中懊憹”等主要是精神情志方面症状。“虚烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒”到底是什么样的症状，临证栀子汤证应如何掌握?以愚之浅见，“虚烦不得眠”，应为胃中空虚，欲吐不吐，似饥非饥等不适感，“心中懊憹”是较虚烦更加严重的症状，如胃脘部灼热，嘈杂，或如食蒜状，或纠结疼痛状等，而不是心烦等情志改变，理由如下：一、病因：如76条、77条、78条、79条、80条、221条、228条、134条、238条。均为汗吐下所致，尤其吐下后，三法最易损伤的部位及最早出现的症状当属胃肠，而非心肾，亦非精神症状。吐下后胃中空虚，似吐非吐，似疼非疼，欲食不食，或纠结疼痛，或难以名状之痛苦，以致坐卧不安，甚或夜难入眠，辗转反侧，痛苦不堪，难道不是虚烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒吗?二、部位：134条、221条，均有“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹”。228条“心中懊憹，饥不欲食。”375条“按之心下濡者，为虚烦也。”仲圣明确提出病变部位是胃中，客气动膈是心中懊憹的病因，若说虚烦是胃中空虚，饥不欲食，似吐非吐，似痛非痛等证，则心中懊憹因客气动膈而伴见纠结疼痛。三、以方测证：仲圣遣方用药的理论依据应是《神农本草经》[5]，经曰;栀子味苦，主五内邪气，胃中热气，面赤，酒施鼓鼻，白癞，赤癞，疮疡，一名木丹，生川谷。
香豉《神农本草经》未载入，距《神农本草经》约晚三百年的《齐民要术》[6](贾思勰著，约成书于永熙二年至武定二年，即公元533-544年间)有制豉之详细过程：“……四五月为上时，七月二十日后八月为中时……大率常欲令温如人腋下为佳，若等不调，宁伤冷不伤热，冷则穰覆还暖，热则臭败也……用陈豆弥好，……扬簸，大釜煮之，……掐软便止，伤热则豉烂。漉着净地摊之，冬宜小暖，夏须极冷，乃内阴屋中聚。……豆使外内均软，悉着白衣，豉为粗定……使豆小软则难熟，太软则豉烂，水多则难净，夏停十日，春秋十二三日，冬十五日便熟，过此以往则伤苦，日数少者，豉白而用费，唯合熟，自然而香美也。作麦豉法……热，香，美，乃胜豆豉”[6]。此豉应是仲圣时代之香豉。因是食品，故《神农本草经》未载入，香豉乃民之食用之物，味美香甜，充饥养胃。据此可作如此理解：栀子苦寒，主胃中热气(无形邪热)，香豉温或热，气香味美，在此为反佐，一则抑制栀子苦寒之性，二则养胃，固护胃气。栀子豉汤是治疗无形邪热留绕胃脘所致的似痛非痛，似饥非饥，似吐非吐，或饥不欲食，甚或烧灼痛，纠结痛等证。非是吐剂。若是有形之痰水阻于胸膈胃肠出现“懊憹”等证，当是大小陷胸汤证;若是燥屎留阻于胃肠间见“懊憹”等证，又是大小承气汤证。证不同，治宜不同，总之，仲圣处处体现“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。《伤寒论》中关于栀子汤证总结性条文当属81条。一句：“旧微溏”言简意赅，提纲挈领地说明太阴虚寒证不可误服栀子汤方，栀子汤方为阳明虚热证而设，不可不知。愚非敢非议先贤之作，实是崇拜至极，然均为活人计，理论源于实践，实践验证理论。“生神之理，可著于书帛，不可传于子孙。”愚断章取义，浅陋之极，不足一笑，望恕之。
【参考文献】
1 李培生，刘渡舟.伤寒论讲义.上海：上海科学技术出版社，1994：45-48.
1 清·吴谦.医宗金鉴·卷二.北京：人民卫生出版社，1982：75-77.
3 张志聪.张隐奄伤寒论集注.上海：上海锦章印书局，9-10.
4 金·成无己.伤寒名理论.北京：中国中医药出版社，2007：23-26;72-73.
5 闫彩霞.神农本草经.呼和浩特：内蒙古人民出版社，2009：160.
6 贾思勰.繆启愉，繆桂龙(撰).齐民要术.上海：上海古籍出版社，45-46.