张仲景对肺病咳喘的辨治思路

【摘要】  咳喘涉及多种急慢性疾病，病因复杂，治疗方药颇杂，为了研究张仲景治咳喘的辨治思路，探讨其对后世临床辨证施治的启发和指导意义，结合《伤寒论》、《金匮要略》有关内容，主要从温散寒饮，宣肺理肺，清解邪热，肃肺理肺、泻实补虚、调理肺气三方面作以探讨，以期为临床应用经方辨治咳喘提供参考。

【关键词】  肺病咳喘;泻实补虚;散寒清热;宣降理肺

　　《伤寒论》、《金匮要略》论述了外感病及杂病的证治及各种病证的鉴别辨治，其中对咳喘证从病因病机、证治方面作了较详细的鉴别辨证，提出了辨治大法及用药原则，对后世有较大影响，主要体现在以下几方面。兹就仲景治疗咳喘的辨治思路从以下三个方面作以探讨。

　　1 温散寒饮，宣理肺气

　　肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，且肺为娇脏，不耐寒热，感受外邪，首犯肺脏，肺气以宣为通，因肺主宣发，若肺气为邪实壅闭，宣发失职，则可表现为咳嗽、喘息等症状，因此，温宣并用，是调治咳喘病证的重要之法，如果寒邪中肺，应当以温散寒邪，其中主要有宣肺散寒发表和宣肺温肺化饮之别。其以外寒为主，外寒者宜用宣散之法，《伤寒论》35条原文“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤是治疗外感风寒伤肺宣肺散寒的代表方剂。若针对内寒，多为寒饮所伤，饮为阴邪，易伤阳气寒饮犯肺，常见肺气升降不利，或肺气失宣，而表现寒咳、喘逆等症状。《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治三十四条：“咳逆倚息不能卧，小青龙汤主之。”皆阐述了外寒内饮致喘的病机、主症及治疗方药。方中麻黄发汗平喘，兼能利水;桂枝则增强通阳宣散之功;桂、芍相伍，则调和营卫;干姜、细辛散寒化饮;五味子敛肺止咳;半夏降逆化痰;甘草和中。诸药相伍，使风寒解，水饮去则肺气宣通，喘咳可除。又如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：第六条“咳而上气，喉中有水鸡声，射干麻黄汤主之。”方中麻黄宣散表邪;射干祛痰利咽;半夏、紫菀、款冬花温肺利气化痰;生姜、细辛温肺散寒祛饮;大枣健脾，取培土生金之意;佐以五味子散中有收，共达温肺散寒祛饮之功。另外，温肺宣肺之法尚有温阳宣肺之意，如《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”此乃培土生金之意，重在温中焦之阳气以养肺，治疗久咳不已，冷哮不解，所致肺中虚冷，肺气瘦弱而成虚寒肺痿者。

　　2 清解邪热，肃理肺气

　　肺主气，司呼吸，主气机之升降出入，以肃降为顺，通调水道;因此肺失肃降，则致气机逆乱或水道不畅，使水饮痰浊上犯于肺，致肺气上逆则咳喘，又肺为娇脏，易感外邪，蕴郁化热，咳喘的常法，但在临证变化多端，张仲景又提出了诸多变通之法。根据热者寒之的原则，肺有邪热蕴积，当用清肃理肺之法，而临证之时应根据邪热在气分和邪毒炽盛之不同而分为清热宣肺和清解热毒之法。其宣肺清热法，《伤寒论》63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”为邪热壅肺所致喘，方中麻黄配石膏，清热透邪，宣肺定喘，且石膏可制麻黄辛温之性，因此虽汗出不忌麻黄，无大热不忌石膏;杏仁宣肺降气，协同麻黄则增强宣肺平喘之力;甘草和胃安中，调和诸药。以达邪热得清，肺气得降，咳喘平息的目的。如清代柯琴所说“取麻黄之辛开，杏仁之苦降，甘草之和，倍石膏之大寒，降内外之实热，斯溱之汗出，而外烦热与喘悉除矣。”清解热毒法，宜邪热郁肺日久，蕴郁成痈之时，《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病的证治十二条：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”是针对风热郁肺、肺痈成脓而论，桔梗具有宣肺祛痰排脓功效，生甘草清热解毒，在临床上多与《千金》苇茎汤合用，其中苇茎即芦根，能清肺热，冬瓜子、薏苡仁可以清肺热排脓，桃仁可破血祛瘀，泻血分之瘀热。诸药合用，可泻肺内所郁之热毒，共奏清热解毒之功。肺主肃降，职司气机之升降出入，所以，一旦肺失肃降，则可造成气机逆乱，或水饮射肺之证。在证时应注意降泻浊饮和肃降肺气之区别。肺朝百肺，有通调水道之功，如果水道不畅，以致水饮浊邪上犯于肺，则发肺痈，若邪逆于肺，肺失肃降者宜清肃并用。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第十五条：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”第十条“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，此两条论述了肺痈初期，表证已解，而脓尚未成或已成，而邪实壅肺之喘咳。而《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第二十七条“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”本条与上两条论述病证虽有肺痈支饮的不同，但皆为邪在肺，痰浊壅塞，肺气不利，而致胸闷喘咳，呼吸困难等症状，治用泻肺逐痰之峻剂葶苈大枣泻肺汤。其葶苈子苦寒开肺气，以逐痰饮，肺气通利则喘自平。因其药力峻猛，恐伤正气，故佐以大枣甘温缓和药性，使泻而不伤正。葶苈大枣泻肺汤为肃降肺气代表方。后世临床在运用该法时，常佐以泻火、降气、逐水、通便之法，使该法作用功效更理想，肺与大肠相表里，可以上病下取，肃降肺气。在《伤寒论》阳明病证治中，运用大承气汤通腑泄热下气，是肃降肺气法的具体应用。

　　3 泻实补虚，调理

　　肺气咳喘有虚实，实证多由六淫之邪、气滞、痰饮等所致。《伤寒论》不论外感内伤引起的咳喘，凡未见脏腑虚证及正气虚衰表现均属实证。其外感风寒咳嗽者，宜辛散发汗止咳喘，如风寒束表，表实无汗之咳喘用麻黄汤。温肺化饮，清热除满用厚朴麻黄汤，《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第八条：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”为饮邪郁阻，阳郁化热，饮热上迫于肺，故可见咳喘气逆，肺胀胸满，痰声漉漉，咽喉不利，若饮热上蒸，见烦躁或但头汗出等症，脉浮为饮邪挟热上迫，病势趋向于表所致。方中重要用厚朴行气泄满，祛痰降逆;麻黄宣肺散郁;生石膏清郁热而除烦。本方为小青龙加石膏汤的变方。肺胃实热喘以清下之法，清宣肺热，如麻杏石甘汤，以石膏量倍于麻黄量为清宣肺热的药对配伍，后世医家遵这一用药原则灵活运用，治咳喘肺热重症，重用石膏，若表证未解不出汗者，可用麻黄：石膏为1:2～1:3;若热盛津伤无汗者，可用1:10，以增加清热生津之功;但对小儿肺炎体弱者，石膏用量不宜过大。临证要因人因病掌握其用量。胃肠里实喘咳气急者，当用大承气汤攻下热结，痰热互结者用滑肠通便的瓜蒌仁及清热化痰的半夏、黄连，如小陷胸汤方。水饮犯肺之咳喘或喘息不能平卧或伴有浮肿、臌胀，若体质壮实或邪盛正不甚虚者，可用十枣汤峻逐水饮，方中大枣配伍为关键，可缓解峻药之毒性，又可护胃，使饮邪祛而不伤正。若病势重急，痰饮与热邪或寒邪凝结为里实喘满气急者，宜速用大陷胸丸或三物白散分别攻逐其热结、寒痰水饮之邪，迅速缓解其喘咳。此皆示肺与大肠相表里，肺以清肃下行为顺。痰饮热结喘咳当脏腑同治，特别通下大肠之里实为关键，大肠腑气通利，肺脏气道通畅，咳喘平息。有资料以大承气汤如瓜蒌、葶苈子、杏仁、石膏、知母等为基础方加减，达到了通下治喘的目的。《医宗必读》的大承气汤攻下里热预防哮喘发作，有研究表明这一方法是通过泻下引起应激反应，提高垂体、肾上腺皮质兴奋性，抑制即将发作的变态反应而达到预防哮喘发作的作用。虚证咳喘多由内伤久病咳喘所致，伤寒论中所述虚证咳喘主要体现在肺脾肾虚。其肺虚咳喘可用小柴胡汤，方中人参、大枣、甘草补中健脾益肺气，故现代临床有用小柴胡汤治久咳，咳喘时作时止经久不愈者。脾虚咳喘代表方为苓桂术甘汤，《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十七条指出“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”。又如《伤寒论》67条“伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”以上两条原文中所言之“短气”、“气上冲胸”实则为饮邪迫肺或水停中焦阻滞气机升降，影响及肺则表现呼吸不利，喘息咳逆等证。其治疗用药两条原文各从不同角度提出了若阳虚不甚，仅为脾阳虚不运，水饮痰浊证也较轻者，用苓桂术甘汤健脾温阳化饮降逆即可;方中其关键在桂枝配茯苓白术化饮治本。肾虚多由脾虚喘进而发展及肾，或因素体肾虚影响及脾肺虚损，故病情复杂常见虚实夹杂，肺肾俱病或脾肾俱病的咳喘。而伤寒论主要论及壮水滋阴利水化饮以猪苓汤为主治肾阴虚咳喘，及温阳化饮利水以真武汤为代表方治肾阳虚咳喘。《伤寒论》319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”方中以阿胶滋养肾阴，泽泻茯苓利水化饮，而泽泻又助阿胶补阴不足为用药关键，虽临床多用于泌尿系疾病，但这一治疗大法对后世有启发。如张景岳在此基础上认为“肺金之虚多由肾水之涸，正以子令母虚故也。”张氏治内伤咳嗽，首以壮水滋阴为主，多用左归丸，左归饮，六味地黄丸等。又如《伤寒论》316条，“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳……真武汤主之。”方中炮附子温补肾阳散寒，化气行水，白术健脾燥湿，补土制水，生姜宣散水气，茯苓淡渗利水，芍药配寒益阴，制约姜附燥性，防止利水伤阴。诸药合用共奏温肾利水之功，水邪得去，肺气得降，咳喘可愈。仲景治疗肺病咳喘，其特点首先顺适肺脏的生理特点，并依感邪的性质，邪正的虚实进行施治用药。如寒邪壅肺重在温宣，多用麻黄宣肺散寒又能利水化饮，宣中有降，当麻黄配杏仁宣降肺气平喘;麻黄配厚朴宣肺化痰下气治胸满，麻黄配射干增强宣肺之功，又可利咽，麻黄配半夏除痰蠲饮，温化寒饮以干姜、细辛，干姜温散肺脾之寒，使脾能散精上归于肺，肺通调水道，下输膀胱，则水液能正常运行，不致停蓄为患;细辛内以温肺化饮，与干姜同用能辛散内外之寒，五味子敛肺止咳平喘，以防干姜细辛散耗肺气，若单味用有碍表寒外散，与干姜细辛伍用，辛散酸收并用是仲景治寒饮咳喘的用药特点，这正如《内经》云：“辛生肺”，“肺欲收，急食酸以收之”，辛酸之品，具有祛邪安正，补肺体以敛肺气。重用芍药缓急配炙甘草补中缓急止咳喘，合附子敛阴合阳温振肾阳，治肺中寒饮背冷，热实水饮痰浊壅肺者，重在清肃如麻黄配石膏，麻黄配石膏，宣肺泄内外之实热。葶苈子和大枣泻肺涤痰不伤正，桔梗、甘草宣肺利咽祛痰止咳，紫菀、款冬花温肺化痰蠲饮为慢性咳喘要药。其次针对痰阻气滞，肺失宣降，久病脾肺肾虚的病机，宜急则治标，缓则治本，以宣降肺气，祛痰化饮，调理脾肺为常法。发则治标，缓则治本，久病宜兼以扶正活血，有利于肺气畅达，痰饮得化。