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首页医源资料库在线期刊中华现代中医学杂志2011年第7卷第2期

如何进一步提高中医临床疗效

来源:中华现代中医学杂志
摘要:【关键词】中医。提高疗效中医药学是我国医学的瑰宝,其优势在于临床疗效。国家中医管理局早在1987年7月12日就发布了《关于进一步提高中医临床疗效的意见》,如何提高中医临床疗效,这是摆在中医工作者面前的重要问题。为此,笔者从临床角度出发,愿以管探之见,以抛砖引玉。...

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【关键词】  中医;提高疗效

  中医药学是我国医学的瑰宝,其优势在于临床疗效。国家中医管理局早在1987年7月12日就发布了《关于进一步提高中医临床疗效的意见》,如何提高中医临床疗效,这是摆在中医工作者面前的重要问题。为此,笔者从临床角度出发,愿以管探之见,以抛砖引玉。笔者认为,除按《意见》要求认真做好有关工作外,要想提高中医临床疗效,作为一个中医临床工作者还需要做好以下几个方面的工作。

  1 抓住诊疗疾病的六个关键点

  即要审证求因、要谨守病机、要辨体识病、要辨证准确、要施治恰当、要用药精良。

  1.1 要审证求因

  就是据因论治。指的是以病人的临床症候为依据,透过现象看本质,找出疾病发生与发展的根本原因,进而确定恰当的治疗方法。具体做法:一是注重对内因、外因、不内外因的探求;二是注重辨脉,并作为分析疾病病因的重要依据;三是审辨症候,以剖析病因。如病机十九条,因、机、证之有机联系的归纳,对疾病所表现出来的症候进行分析,有助于探求其致病之因,如“诸燥狂越,皆属于火”。四是脉证合参,以找出病因。如手足躁扰不宁,心烦、狂言妄语,登高而歌,弃衣而走,又兼见实脉者,多因火邪为患。

  1.2 要谨守病机

  通过“审证求因”找出其与五脏和六气的所属关系,以达到掌握病机的目的。中医病机学是根据以五脏为中心的脏象学说,藉阴阳五行、气血津液、藏象、经络、病因和发病等基础理论,把局部病变同机体全身状况联系起来,从机体内部脏腑经络之间的相互联系和制约关系来探讨与认识疾病的发生、发展和变化过程,从而形成了中医整体联系的病理观。在临床上要认真研究发病的机制,从机求证;认真研究症和证,再从症求因,从证求机,经过反复推求,求得治疗方法。具体的做法是:(1)从整体探讨其疾病的发生、发展、变化的机制;(2)从某一系统疾病探讨其发生、发展、变化的机制;(3)从某一种疾病探讨其发生、发展、变化的机制;(4)从某一组证候探讨其发生、发展、变化的机制;(5)从某一种症状探讨其发生、发展、变化的机制;(6)从某一种体征探讨其发生、发展、变化的机制;(7)探讨由于气血、津液、脏腑等生理功能失调所引起的综合及复杂的疾病机制。从以上探讨,找出疾病的各种病机,如外感病机、证候病机、病证病机等。另外还要找出以下病机所在之:(1)病位:以脏腑为纲,找出病机的病变部位。如:“诸风悼眩,皆属于肝”。以病位为纲,找出病机所在部位的不同病证。如:“诸痿喘呕,皆属于上”。(2)病性:根据病因性质及致病特点,辨别病证的属性,如水为阴,火为阳,阴静阳躁和水之清浊等特性,临床上常以人体液性排泄物、分泌物的质量浑浊还是清稀,气味的臭秽酸腐等,作为判断寒热属性标志。(3)病势:观察其邪正盛衰等内在因素间的密切联系及疾病的发展方向。总之审察病机,可从《素问》“病机十九条”中得到启示:病证虽有万变,但有病机可寻;病证不同,症状无定,仍有病机可寻。

  1.3 要辨体识病

  体质直接关系到人的生命体验、生存质量。重视个体差异,也就是辨体识病,是治疗和养生的主要方法。具体来说,就是观察、把握病人的体质,在此基础上分析疾病、制定治则、因人养生。如《灵枢·寿夭刚柔》认为:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳……”这是说体质与先天禀赋很有关系,体质差异与生俱来,反映在性情、脏腑、形体、寒热偏性上。《灵枢·通天论》也认为“盖有太阴之人,少阴之人,太阳之人,少阳之人,阴阳平和之人。凡五人者,其态不同,其筋骨气血各不等”,又说“古之善用针艾者,视人五态(五种体质)乃治之,盛则泻之,虚则补之”。 《素问·经脉别论》:“诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤,能知其情,以为诊法也。”这是察看人的骨肉皮肤而推断病情的例证。又如《素问·刺志论》说 :“气实形实,气虚形虚,此其常也,反此者病”等,均是依据病人的不同体质,制定不同的治疗原则的重要提示。当今《中医体质分类与判定》标准,提出了平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种基本体质类型的概念,被认定为中华中医药学会标准,无疑为生命科学提供了新的认识方法和体系。还有辨病的问题,辨病着眼于疾病整个病理过程的基本矛盾,有助于从整体、微观水平认识疾病的病位、病性、病势及疾病的发展变化规律,找出“微观辨证”之所在,借以指导针对疾病处于“无证可辨”的情形下的治疗。

  1.4 要辨证准确

  证是中医诊治疾病的着眼点,是中医治疗的中心环节。辨证准确是合理治疗的前提条件,每个证型表现不同,作为其客观化基础的生理病理变化也有所不同,可以通过微观指标的变化,探讨辨证规律,避免主观因素的过多干扰,提高辨证的准确率。证的客观化与实质研究,主要是探求证形成的物质基础及相关的病理生理变化规律,包括客观化临床辨证诊断标准的确立和实验室及影像、舌象、脉象等的中西医客观检验指标的运用。 具体方法:将四诊(望诊、闻诊、问诊、切诊)所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨清疾病的病因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。刘渡舟教授认为证有主证、兼证、变证和夹杂证四个层面,首先应抓住主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲,纲举而目张,对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解[1],在临床上有重要指导意义。临床常用的辨证方法有很多,大概有以下几种,八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。但八纲辨证是最基本的方法。

  1.5 要施治恰当

  辨证论治,是中医诊治疾病的重要原则,也是中医理论的主要特点和精华所在。辨证的准确与否,直接关系到治疗原则的确立及治疗效果。施治是在辨证的基础上,根据不同证候,而采用相应的治疗方法。辨证是施治的依据;施治是治疗的目的。辨证施治即不同于对症治疗,也不同于西医的辨病治疗,它把人体的内在联系,疾病的发展变化规律联系起来。辨证施治也可以说是病因治疗。如《素问·至真要大论》曰:“ 寒者热之,热者寒之…… 坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之……损者温之,逸者行之,惊者平之。”另外把握治疗时间,按时、及时治疗也很重要。如 《素问·八正神论法》曰:“凡刺之法,必候日月星辰,四时八正之气,气定乃刺之。”《灵枢·顺气一日分为四时》曰:“四时之气,各有所在,灸刺之道,得气穴为为定。故春取血脉、分肉之间……夏取盛经孙络,秋取经俞…冬取井荥”。指明了病在经、络、气、血、脏、腑之不同,以及在、肉、筋、脉、骨等的差异,因此应分别病性、病位,因时选择刺法。

  1.6 要用药精良

  根据辨证、治则,立方、遣药,而且用药要精良,才能提高疗效。主要做法有以下几种:一是辨证用方、辨证用药。即有是证,用是方、用是药。二是专病专方,如表实证用麻黄汤、表虚证用桂枝汤。三是专病专药,如《伤寒论》治胸痹专用栝楼、截疟之常山;《千金》中急黄用大黄、痔疮用槐子等。四是专症专药,如治头痛门中的太阳头痛用羌活、葛根;阳明头痛用白芷、蔓荆子;少阳头痛用柴胡、川芎;太阴经头痛用苍术;少阴经头痛用细辛;厥阴头痛用吴茱萸、藁本等。只有做到理、法、方、药,丝丝入扣,才能获得桴鼓相应之效果。另外,影响中药疗效的因素尚与中药的产地、质量及加工炮制、水煎及服用方法等有关,需加以注意。

  2 选择多面结合的三个辅助点;即药食结合、医护结合、养治结合

  2.1 药食结合

  也就是在药物作用下,同时配合食疗。食疗又称食治,即利用食物来影响机体各方面的功能,使其获得健康或愈疾防病的一种方法。如近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中曾指出:食物“病人服之,不但疗病,并可充饥;不但充饥,更可适口,用之对症,病自渐愈,即不对症,亦无他患”。可见,食物本身就具有“养”和“疗”两方面的作用。不同的疾病、不同的药物治疗,加之配合不同的有益之食物养疗,一定能提高疗效,达到却病健体、提高生命质量之能力。常用的药食结合形式:可以先服药而后服食,如《伤寒论》中用麻黄汤治太阳表实证,服麻黄汤后,再啜热粥。也可以药、食合并使用。像是药膳,如花生衣红枣饮(配方:花生米100g、干红枣50g。制法:花生米温水泡30min,取皮。干红枣洗净后温水泡发,与花生米同放锅内,倒入泡花生米水,酌加清水,小火煎30min,捞出花生衣,加适量红糖即成。每日3次,饮汁并吃枣)养血补血,调治身体虚弱及产后、病后血虚,以及营养不良性贫血,恶性贫血,血小板减少性紫癜,癌症经放射治疗、化疗后血象异常等[2]。再如红枣羊骨糯米粥(原料:羊胫骨1~2根,红枣去核20~30枚,糯米适量)。制作:将羊胫骨(即羊四肢的长骨)敲碎,与红枣、糯米加水煮成稀粥,调味服食。用法:1日内分2~3次服完。疗效:益气血,补脾胃,健胃固齿作用。适用于腰膝酸软乏力、贫血、血小板减少性紫癜、小儿牙齿生长缓慢等[3]。又如归参炖母鸡[取当归、党参各15g,母鸡一只(1500g),葱、生姜、料酒、食盐各适量。先将母鸡宰杀后洗净,将当归、党参放入鸡腹内,置入砂锅,加葱、生姜、料酒、清水。再将砂锅置武火上烧沸,改用文火煨炖,至烂熟即成],适用于肝脾血虚的慢性肝炎和各种贫血[4]等等。药膳有很多,可选择应用,必有益处。

  2.2 医护结合

  (1)人生天地之间,顺应四时,调摄起居,对防治疾病有重要意义。人体的生理和病理变化是随四时气候的变化而相应的改变,在护理上应加强夜间的病情观察及行为情志护理。根据春生、夏长、秋收、冬藏的自然规则,做好四时的生活起居护理。如春三月,应夜卧早起,广步于庭,披发缓行,以使志生。以春气之应养生;夏三月……应夜卧早起,无厌于日,使志无怒……使气得泄,以夏气之应养长;秋三月……早卧早起,与鸡俱兴,使志安宁……使肺气清……以秋气之应养收;冬三月……早卧晚起,必待日光……去寒就温,无泄皮肤……以冬气之应养藏。(2)许多系统疾病同时具有心身疾病,其发病原因、疾病的转归均与心理因素、情绪因素及生活事件有密切的关系。在许多患者中普遍存在着寝食不安、焦虑不宁、烦躁或抑郁情绪等。因此保持心态平和尤为重要。必须对其心身进行护理,让其享有温馨、规范、专业的护理服务,还享受医护人员提供的全天候、全方位的医疗保障。所有这些均可以使疾病早日康复。

  2.3 养治结合

  利用制动休息,来调节身体各器官的功能状态,提高机体的免疫能力和健康水平。具体有养神、养生、养体等。养神:闭目养神,使自己的心理处于平静状态,以恢复精神力量。养生:保养身体,养生之道,增加长久耐力。养体:卧床休息,恢复体力。

  3 运用好各种中医特色疗法

  作为支持点即各种中医适宜技术,如针灸、拔罐、按摩、刮痧、耳针、梅花针、中药熏洗等二十余种常用中医传统技术,简便易行,行之有效。现简单介绍如下几种。

  3.1 针术

  利用头针、耳针、体针、平衡针、腹针、梅花针等技术治疗各种疾病。

  3.2 压耳穴

  用按压、贴压耳部穴位诊疗各种疾病。

  3.3 灸法

  用艾绒或其他药物放置在体表的腧穴上烧灼、温熨等,借灸火的温和热力以及药物的作用,通过经络的传导,起到温通气血,扶正祛邪,达到治疗疾病和预防保健的方法。还有烧灼灸法和温热灸法。

  3.4 拔火罐

  拔罐疗法是以罐为工具,利用燃烧、抽吸、挤压等方法排除罐内空气,造成负压,使罐吸附于体表特定部位(患处、穴位),产生广泛刺激,形成局部充血或淤血现象,而达到防病治病,强壮身体为目的的一种治疗方法。中医认为拔罐可以疏通经络,调整气血。经络有“行气血,营阴阳,儒筋骨,利关节”的生理功能,如经络不通则经气不畅,经血滞行,可出现皮、肉、筋、脉及关节失养而萎缩、不利,或血脉不荣、六腑不运等。通过拔罐对皮肤、毛孔、经络、穴位的吸拔作用,可以引导营卫之气始行输布,鼓动经脉气血,濡养脏腑组织器官,温煦皮毛,同时使虚衰的脏腑机能得以振奋,畅通经络,调整机体的阴阳平衡,使气血得以调整,从而达到健身祛病疗疾的目的。

  3.5 刮痧

  刮痧是中国传统的自然疗法之一,它是以中医皮部理论为基础,用牛角、玉石等在皮肤相关部位刮拭,以达到疏通经络、活血化瘀之目的。刮痧可以扩张毛细血管,增加汗腺分泌,促进血液循环,对于高血压、中暑、肌肉酸疼等所致的风寒痹症都有立竿见影之效。经常刮痧,可起到调整经气,解除疲劳,增加免疫功能的作用。

  3.6 按摩

  按摩是以中医的脏腑、经络学说为理论基础,并结合西医的解剖和病理诊断,而用手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况,达到治疗目的。从按摩的方法上,可分为保健按摩、运动按摩和医疗按摩。

  3.7 药物脐敷

  药物脐敷是我国传统医学独特的一种外治疗法。他和口服药物的内治法一样,对错综复杂的病情进行分析,审因辨证,选方配药贴敷于脐部,使药物的气味及药性通过脐部吸收,并由经脉输布送达全身,以调气血、和脏腑、扶正祛邪、调整阴阳,达到治疗疾病的目的。具体做法:将新鲜药物捣烂成泥状或干药研成粉状,加酒、醋、蜂蜜或水等调成糊状,贴敷脐部即可。此法简便易行、安全可靠、疗效好,使用于小儿和妇女疾病的治疗。另外,尚有穴位贴敷法等治疗某些疾病。

  3.8 中药熏洗

  将中药煎汤,乘热熏洗患处的方法,称熏洗疗法。具有开泄腠理、通调气血、祛风除湿、清热解毒、消肿止痛、疏风止痒等功效。具体方法有:(1)四肢部位熏洗法;(2)眼部熏洗法;(3)坐浴法。另外,尚有燃烧熏治的熏剂,有蒸葱熨治的熨剂等。总之,在临床上一个医生对一个患者的诊疗过程是非常复杂的,面对患者体质不同、男女老幼不同、发病原因不同、发病时间长短不同、发病地域不同及所患疾病轻重、缓急不同,且有一人一病,有一人多病者,这就需要医生根据医学逻辑思维,全面分析,归纳、综合,要理清哪是主要方面,哪是次要方面?先解决什么问题,后解决什么问题?选择什么样的治疗方法,是单一治疗,还是综合治疗?适用中药、成药,还是适用中医适宜技术?是内服药,还是外用药?等等,条理要非常清晰。一般而言,单一治疗:又称单刀直入,适用患者具有单一病种、单一证候、单一症状、单一体征者。综合治疗:又称杂和以治,适用患者具有多病种、多病证、多症状、多体征者。单一治疗可以是药物,可以是针灸,可以是按摩等。综合治疗可以是针药配合,可以是药食配合,可以针灸膏摩配合,可以内服药与外用药配合等等。如此反复推敲、思考,制定合理的治疗方案,加之病人的依从性好,就一定能够提高中医疗效。

【参考文献】
   1 准确辨方证 活用经方.中国中医药报,2010-4-12.

  2 冯姗姗.食疗方.北京:北京科学技术出版社,2010.

  3 保健食疗.亚太传统医药,2006.

  4 疗养与保健.中国疗养医学,2007,(9):572-572.

  

作者: 王立恒作者单位:519015 广东珠海,广东省中医院珠海 2013-2-27
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