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The clinical features and discussion of surgical operation for duodenal trauma
Bu Jiaqiang，Yang Deyun.
Department of Surgery，Lianjiang People’s Hospital，Guangdong524400.
【Abstract】 Objective To study the clinical features of duodenal trauma and its surgery to improve the level of diagnosis and treatment.Methods Diagnosisand results of surgical treatment were analysed retrospectively of30cases of duodenal trauma.Results The positive rates of abdominal X-ray and abdominal puncture were32.0%，14.3%respectively.The extraperitoneal duodenal injuries occurred in25（83.3%）cases.20（66.7%）cases were complicated by additional intraabdominalorgan injuries.The rate of failure to diagnose intraoperatively was10.0%.The postoperative complication rate was33.3%and the death rate10.0%.Conclusion Duodenal trauma is characˉteristic of low diagnostic rate preoperatively，high failurerate intraoperatively and most of the cases are complicated by other intraabdominal organ injuries，so both the complication and mortality are high.If the diagnosis make certain，surgery should been taken suitably.This the key to improve prognosis.The procedure performed is based on the condiˉtion of duodenal injureies.
Key words duodenal injury diagnosis surgery operation
十二指肠损伤临床少见、约占腹腔脏器损伤的3%～5% ［1］ 。因十二指肠解剖及其位置上的特殊性，且十二指肠损伤多为复合损伤，临床诊断较困难，并发症及病死率均较高。我院1990年～2002年共收治30例，现对其诊治过程进行回顾性分析，就十二指肠损伤的临床特点及手术方式选择加以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例患者，男20例，女10例，年龄16～65岁，平均40岁。刀刺伤5例，坠落伤4例，挤压伤8例，击打伤2例，撞击伤10例，枪击伤1例。其中开放性损伤5例（16.7%），闭合性损伤25例（83.3%）。就诊时间为伤后30min～3天，25例（83.3%）在伤后6h内得到诊治。
1.2 临床表现及辅助检查 所有患者均有不同程度腹痛，26例有明显腹膜刺激征;2例伴腰部放射痛，1例伴会阴部放射痛，10例呕吐物为血性液体，8例有意识模糊、反应迟钝、脉搏细数、低血压等休克表现。25例行腹部X线透视，8例见膈下游离气体，2例见腹膜后气泡或腰大肌模糊;行诊断性腹腔穿刺28例，4例穿刺液中有胆汁样物。术前获确诊5例，25例于术中确诊。
1.3 损伤部位、手术方式及结果 十二指肠上部4例，降部18例，水平部6例，升部2例。其中胃窦部上部联合伤2 例，球、降部跨段伤2例。20例（66.7%）合并腹腔其他脏器损伤:胰腺损伤5例次，肝破裂4例次，胃破裂4例次，小肠破裂3例次，脾破裂2例次，结肠破裂1例次，右肾破裂1例次。行十二指肠破裂处修补15例，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术3例，十二指肠空肠侧侧吻合术6例，十二指肠造瘘4例，胰十二指肠切除1例，缝合加空肠袢浆膜覆盖1例。3例（10.0%）首次手术探查漏诊而行二次手术治疗。术后发生并发症10例:十二指肠瘘4例，其中发生于十二指肠单纯破裂修补2例，十二指肠空肠吻合术2例;腹腔脓肿1例;肠粘连梗阻2例;胰瘘1例;多器官功能障碍综合征2例。死亡3例，其中1例死于十二指肠瘘，2例死于多器官功能衰竭。余27例痊愈。
2 讨论
2.1 十二指肠损伤的临床特点
2.1.1 术前诊断率低 本组30例患者中，仅5例术前确诊为十二指肠破裂，确诊率为16.7%。确诊的5例患者中，1例为右肾结核行右肾切除术后引流管中有胆汁样物流出。另4例外伤患者经X线腹部透视见有腹膜后气泡或腹穿有胆汁而确诊。分析术前诊断率低与以下原因有关:①十二指肠的解剖学特点。十二指肠一部分位于腹膜内，一部分位于腹膜外。腹膜外部分的损伤，由于肠内容物局限于腹膜外，全腹膜炎体征不明显，故术前不易确诊，且临床上十二指肠腹膜外损伤的患者较常见。本组病例中25例（83.3%）表现为腹膜外损伤。②临床表现缺乏特异性，无有效的检查手段。无论腹膜内还是腹膜外十二指肠损伤，临床上都无特异性表现，并且在腹部损伤常用的检查方法中，腹部X线透视及诊断性腹腔穿刺阳性率均较低，本组25例行腹部X线透视检查，8例发现膈下游离气体，2例发现腹膜后气泡，阳性率分别为32.0%、8.0%，Snyser等 ［2］ 报道的单纯十二指肠损伤膈下游离气体的阳性率相似（20%～40%）。行腹穿28例，4例穿出胆汁样物，阳性率仅为14.3%，难以达到早期确诊的目的。
2.1.2 合并伤多 因十二指肠解剖的特殊性及复杂性其与胃、空肠、胆管、胰管相连，与肝、右肾、胰腺毗邻，故十二指肠损伤时合并伤多。据有关国外报告，十二指肠损伤中79%有合并伤，国内为83.3%～92.9% ［3］ 。本组66.7%合并其他脏器损伤。
2.1.3 术中探查漏诊率高 国内文献报道 ［4］ ，十二指肠损伤术中漏诊率为15%～25%，本组为10.0%。漏诊率高的原因与以下因素有关:①对十二指肠损伤缺乏足够的认识，不了解十二指肠损伤的临床特点;②临床上以腹膜外十二指肠损伤最为常见，即破裂部位多位于十二指肠第二、三、四段，本组有25例（83.3%）。因破裂口不暴露于腹腔，且肠内容物局限于腹膜外，如术中探查不细致、不全面，可能造成术中漏诊;③十二指肠损伤中，复合伤较多见，术中探查时，部分医生满足于一处腹腔脏器损伤的诊断，而漏诊十二指肠损伤。
2.1.4 术后并发症发生率、病死率高 由于十二指肠损伤早期诊断和处理的困难，其并发症及病死率均较高，国内何亮家等 ［5］ 报道十二指肠损伤术后并发症的发生率为50%，病死率为30%～60%。本组分别为33.3%，10.0%，术后并发症中最常见者为十二指肠瘘，本组发生4例，发生率为13.3%。十二指肠瘘高发的原因与十二指肠无系膜，肠壁血运靠边缘动脉供应，损伤后容易导致肠壁缺血有关，再加上十二指肠液中胰液的腐蚀，使肠壁伤口愈合不良而发生肠瘘。
2.2 手术治疗
2.2.1 十二指肠探查指征 十二指肠损伤术前诊断率较低，大部分病例在术中确诊，但术中漏诊率仍较高，一旦漏诊将延误治疗时机，预后较差。本组漏诊3例中，治愈2例，死亡1例。因此术中凡有下列临床征象者，应视为探查十二指肠的指征:①肝下、十二指肠腹膜后血肿;②十二指肠侧方腹膜胆汁染色或有捻发感;③胰头部损伤较重;④后腹膜或肠系膜根部肿胀，肠系膜脂肪坏死、瘀斑，后腹膜蜂窝组织炎;⑤腹膜后穿刺有肠内容物或胆汁。上腹部损伤如无以上指征，但又不能排除十二指肠损伤，可从胃管注入 亚甲蓝，如十二指肠周围蓝染，则提示十二指肠破裂。本组有2例应用此法而确诊。
2.2.2 术式选择 十二指肠损伤处理较复杂，手术方式多。若术式选择不当，往往预后不佳，甚至造成严重后果。其术式选择应根据损伤部位、范围、严重程度、伤后时间、合并腹腔脏器损伤等情况而定。①十二指肠破裂修补或造瘘术。本组19例采用此术式，其中1例修补后加空肠袢浆膜覆盖。术后2例发生十二指肠瘘。若十二指肠损伤病程在12h以内、破裂处较小、局部炎症较轻、肠壁无缺血坏死征象，可用此术式。但对十二指肠壁有缺损者，不宜行单纯修补术，以防十二指肠瘘的发生，此时可用空肠袢浆膜覆盖修补伤处。Behrman等 ［6］指出小肠浆膜有封闭内脏穿孔的能力，可加强或支持缝合不够牢固的吻合口。如破裂处未愈合，十二指肠液外溢，因空肠浆膜的限制，消化液不至于流入腹腔内而产生严重后果，即使空肠壁被腐蚀穿透，也仅形成内瘘，对生活质量无严重影响。如患者破裂口虽小，但病程超过12h，创口周围炎症重，或患者一般情况较差，宜行十二指肠造瘘术。本组4例应用此法。②十二肠空肠侧侧或Roux-en-Y吻合术。本组3例采用此术式，1例出现十二指肠瘘。对破裂口超过十二指肠2/3周径、十二指肠壁缺损较多直接缝合有可能致肠腔狭窄或十二指肠横断伤，单纯缝合吻合口有张力影响愈合者，且损伤处炎症不重，可采用此术式。③胰十二指肠切除术。因本术式操作复杂，耗时多，组织损伤大，死亡率高，除非严重胰十二指肠复合伤、行其他手术可能发生胰瘘或十二指肠瘘;十二指肠乳头严重毁损;胰腺及胆总管完全断裂撕脱;胰头碎裂伤或胰十二指肠联合伤其中之一不能保留者，一般应谨慎选用此术式，特别县级以下医疗条件较差的医院，更应