防止甲状腺再次手术中损伤喉返神经和甲状旁腺的手术体会

甲状腺再次手术临床上比较多见，我院1994～1997年间为28例甲状腺良性或恶性肿瘤施行了30例再次手术。认为甲状腺再次手术是安全的，发生永久或暂时性喉返神经损伤以及甲状旁腺功能低下的可能性较小，对于初次仅做一侧甲状腺手术的患者更是如此。现将手术体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男9例，女19例;年龄为12～62岁，其中儿童1例。26例曾做过一次甲状腺手术;2例曾做过二次手术，其中1例为乳头状癌，1例为良性病变。21例良性病变中复发甲亢5例;7例恶性肿瘤中乳头状癌5例，滤泡状癌2例，其中1例附加有区域淋巴结清扫。

1.2 方法 常规切除甲状腺手术方法 ^［1］ 。对初次双侧均切除过而复发肿瘤又较大或有周围侵犯时，视具体情况解剖喉返神经。对于已做过一侧全切而又要切除对侧甲状腺者，例如部分复发甲亢，原甲亢手术行一侧全切加峡部切加对侧大部切除的患者，以及复发恶性变者等;由于不很清楚原手术是否已损伤过喉返神经和甲状旁腺，更应谨防损伤喉返神经和甲状旁腺，术中做到常规显露喉返神经并且至少保存一侧或双侧甲状腺下动脉3cm范围内之背部一薄层及被膜。本组30例次手术中，均至少保留有一侧甲状腺下动脉3cm范围内之甲状腺背部一薄层及被膜。8例次复发甲亢及复发恶性肿瘤病人，术中显露喉返神经均获成功。

2 讨论

甲状腺再次手术临床常见。复发甲状腺瘤再次手术常带来难以估计的困难，而喉返神经麻痹和永久性手足抽搐的术后处理远比甲状腺癌复发的处理困难得多 ［2］ 。在基层医院，因顾虑并发症而转诊或放弃手术较为常见。我们通过临床实践认为，甲状腺再次手术只要能处理好喉返神经损伤和甲状旁腺损伤，手术就是安全的。而为达到这一目的，术前充分的评估，熟悉解剖、术中必要的辨认和必要的被膜保留是非常关键的。

术前尽量查找原有手术记录，了解原手术切除的范围，手术后是否出现损伤喉返神经甲状旁腺的症状和体征。结合术前必要的超声波、CT或核磁共振等辅助检查情况， 使手术者对原有手术引起的粘连情况有充分的认识，选择好本次手术最好的入路，初步决定是否有必要显露喉返神经和应保留哪一部分甲状腺及背部被膜是最安全的等一系列问题。同时认真仔细地复习局部解剖，巩固理论知识，做到心里有底，胸中有数，千万不可仓促上阵。术中切口要足够大，便于显露，不可盲目追求速度，充分认识粘连及变异，对难以把握的关键部位更应充分显露。当难以预测是否会出现损伤喉返神经时，则应立即决定显露喉返神经，即充分游离甲状腺后向内侧翻转，在颈总动脉、甲状腺下动脉和气管所组成的三角深面的气管食管沟内查找，在此区内千万不可盲目钳夹。一定要在完全辨认清楚喉返神经后才可钳夹。而对于甲状旁腺损伤的预防，则主要是根据具体情况采取至少保留一侧甲状腺下动脉3cm范围内的甲状腺组织及其被膜的方法。只要做到了这些，甲状腺再次手术则是安全的，发生永久性或暂时性喉返神经损伤以及甲状旁腺功能低下的可能性较小。

同时，笔者认为，对于初次做了一侧全切，再次需切除对侧者，根据情况可能要显露经喉返神经和必须保留需切除侧的甲状腺下动脉3cm范围内的薄层甲状腺组织及被膜。因为很难了解初次是否损伤或切除了甲状旁腺，甲状旁腺术中很难辨认，除非冰冻切片。如果双侧已切除过而又有较大复发肿瘤或有周围侵犯时，则很有必要显露喉返神经。特别对于那此需要做颈部淋巴结清扫的病人，更应显露喉返神经。同时要求术前行超声波、CT、核磁共振以了解颈部及纵隔淋巴结受累情况。

通过再次手术笔者体会到，甲亢病人初次行甲状腺切除手术时，术中切除要足够，峡部一定要切除并结扎好动脉。而甲状腺肿块病人，不能只着眼于切除了术前已明确知道的肿块，要仔细术中检查，以防遗漏。对可疑癌肿者，如无条件冰冻切片，最好做一侧全切加峡部切除加对侧大部切除。至于异位的甲状腺结构，至关重要的是尽量明确性质，以决定于手术切除的方式。

参考文献

1 沈魁，何清.实用普通外科手术学，北京:人民卫生出版社，1989，63.

2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1995，884.