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角膜穿透伤合并晶体破裂是眼外伤中所常见的，并且多为单眼，而单眼无晶状体眼要恢复双眼单视和立体视觉，最好的方法是植入人工晶状体。因此，正确地选择手术时机及手术方式对术后视功能的恢复具有重要意义，我国张效房首次报道过三联手术并取得了良好的效果 ［1，2］ 。近年来我们应用三联手术也取得明显的效果，现将我院1998年12月～2003年6月间的107例三联术报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 107例107眼，右眼76眼，左眼31只。男89眼，女18眼，年龄8～48岁，平均25.5岁。
1.2 致病原因 爆炸伤17眼，植物刺伤29眼，剪、刀、针、铁丝、玻璃、指甲致伤36眼，敲击硬件玻璃被蹦起碎屑击伤4眼，钉子击伤12眼，木工被木片击伤9眼。107例中除全部有角膜穿通伤外，虹膜脱出者15眼;晶体囊破裂者68眼，晶体囊未破而晶体混浊者39眼;合并眼内异物者17眼。术前视力光感18眼，手动19眼，眼前指数25眼，0.02～0.05者45眼。
1.3 手术方法 （1）2%利多卡因和0.75%布比卡因等量行面神经下颌深支麻醉。（2）为避免压迫眼球用缝线法开睑。（3）用粘弹剂恢复前房，用10-0尼龙线显微镜下角膜创口间断缝合。（4）角膜缘层间切开，穿刺前房，按晶体前囊膜破裂的形状、位置、长度等做或不做信封式截囊，前房积血或皮质较多影响观察时可用注吸器抽吸干净后注入粘弹剂再截囊。（5）角膜缘切口:根据年龄及估计的晶状体核大小及有无扩大创口至弦长7mm或11mm，娩出晶状体核，注吸皮质干净，后囊抛光，再次注入粘弹剂，植入后房型人工晶状体。如伴有后囊破裂玻璃体溢出，应做前房玻璃体切除，根据术中情况决定是否植入人工晶状体及植入方式，关闭角膜缘创口，虹膜根部切除。（6）冲洗前房复圆瞳孔，缩瞳10-0尼龙线缝合切口。（7）术毕，角膜下注射庆大霉素、地塞米松，术后常规静脉滴注抗生素及激素5天。（8）后囊增生者术后3个月YAG激光治疗。
2 结果
2.1 后房型人工晶状体植入96眼，其中12眼靠前囊支撑，3眼靠缝线固定，11眼因术中玻璃体溢出植入了前房型人工晶体。
2.2 术后视力 ≥0.02、<0.05者9眼，≥0.05、<0.3者5眼，≥0.3者93眼。
2.3 术后都有程度不同的角膜水肿，1～2周后消退，角膜水肿与角膜伤口及手术难易程度不无关系，瞳孔区皮质孔残留，后囊增生21眼，瞳孔上移5眼，人工晶体偏位7眼。
3 讨论
3.1 手术适应证 （1）角膜全层裂伤，伤口清洁无污染，估计术后角膜瘢痕不明显影响视力。（2）晶状体前囊裂伤，皮质溢于前房。（3）晶状体悬韧带和囊基本完整，能支撑人工晶体囊袋内或睫状沟内植入。（4）眼科A/B超或CT摄片排除眼后段损伤或异物。
3.2 手术体会 （1）为了将术后角膜不规则散光降至最低，应仔细修补角膜伤口，特别是不规则伤口，要仔细对合，缝线不可太紧以免角膜扭曲变形。（2）许多外伤性白内障伴后囊破裂玻璃体与皮质混合。在皮质基本清除后作破孔前后及周围的玻璃体切除，使玻璃体位于后囊后面，<6mm的破孔，仍可囊袋内植入，必要时也可行睫状沟人工晶状体悬吊。（3）截囊以信封式为好，如伴后囊破裂则前囊可保留下来，代替后囊以使人工晶状体睫状沟内植入，如不需要前囊皮质清除后作前囊切除并不困难，囊袋内抽吸皮质亦非难事。（4）对角膜中央或旁中央穿孔术后瘢痕可能遮挡视轴者可做与角膜清晰部位对应的瞳孔括约肌放射状切开，长约2～3mm，若短于1mm，可因术后虹膜炎性反应而重新粘连闭合。植入的人工晶体光学直径以7mm为宜，以免术后出现眩光现象。（5）植入的人工晶状体度数可以从对侧眼测出。对正视眼亦可按经验植入+20D的人工晶状体。
角膜穿孔伤所致的白内障，早期的报道都倾向于近期 白内障摘除，也有人反对早期人工晶状体植入，认为首先很难估价急性晶状体损伤的视力预后，且该类眼外伤常由经验不足的住院医师处理，其次是在急性穿孔伤中植入人工晶状体易成为微生物感染的潜在病灶，且有加重术后炎症及并发症的可能 ［3］ 。笔者认为未明显影响视力的晶状体混浊应暂勿手术为好，前囊完整待炎症消退后1～2个月再行手术。但晶状体损伤明显者应在角膜修补的同时行白内障摘除和人工晶状体植入，但角膜伤口必须清洁无污染，在角膜修补的同时较易摘除白内障，否则以后由于伤眼的炎性反应，造成外伤晶状体的纤维增生，条索形成或钙化，甚至和前段玻璃体或虹膜粘连，使以后的白内障手术更趋困难 ［4］ 。另外人工晶状体植入也不会增加术后眼内炎的机会。
参考文献
1 张效房.眼外伤的紧急处理讲座.中华医学会河南分会平顶山市第一届眼科学术会议论文汇编，1993.
2 李增琦，陆道炎，王丽天，等.外伤性白内障人工晶状体植入术探讨.中华眼科杂志，1990，26:332.
3 孟永安，傅钢，李娟，等.外伤性白内障人工晶状体植入术.眼外伤职业眼病杂志，1999，21:93.
4 惠延年，郝蓝生，王琳.玻璃体切除和人工晶状体植入联合手术治疗眼外伤.中华眼科杂志，1994，30:414.
作者单位:253010山东省德州联合医院眼科