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【摘要】 目的 探讨轻度和中度眼球萎缩病人增加眶内容的手术方法，从而使部分病人不摘除眼球而直接装入义眼。方法 刮除角膜上皮组织，于角膜缘剪开球结膜并向四周分离，取自体下腹真皮组织覆盖并固定于角膜缘和前部巩膜表面，然后缝合结膜下组织及球结膜。结果 本组共观察17例，术后眶内容不足均得到矫正。2例结膜轻度裂开经药物治疗后愈合。术后外观满意，义眼片转动良好，未见自体真皮组织排斥及其他不良反应。结论 自体真皮眶内充填是矫正轻度和中度眼球萎缩眶内容物不足的理想手术方法。
外伤、炎症、眼球穿孔、网膜脱离及眼球先天发育不良等诸多因素均可引起眼球萎缩。为了美观常需要放置义眼片。单纯结膜遮盖，由于眶内容不足需要安放较厚的义眼片，且常再次出现角膜暴露及病人眼部疼痛。眼球摘出眶内植入充填物，由于眼球萎缩后自体巩膜不足，术后常出现人工骨暴露、排斥及结膜裂开甚至人工骨排出等并发症，而且部分病人对眼球摘除亦难以接受。为此，我们1999年以来，有选择性地对部分眼球轻度和中度萎缩病人采用自体真皮覆盖固定于眼球表面的方法以增加眶内容，使患者免于眼球摘除而直接安放义眼，取得了满意效果。现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共17例，男13例，女4例，年龄13～62岁，平均32.8岁。眼球萎缩原因:眼外伤13例，眼球先天发育不良2例，视网膜脱离2例。眼球萎缩时间均在2年以上。
1.2 眼部情况选择 非眼内肿物原因引起的轻度及中度眼球萎缩，眼球转动尚可，眼内无异物存留，眼部情况稳定1年以上，结膜无充血，眼球无压痛。病人不同意行眼球摘除者。对重度眼球萎缩我们考虑单用真皮充填术后义眼片转动欠佳，故选择了眼球摘除异体巩膜包埋或自体真皮包埋羟基磷灰石眶内植入术。
1.3 手术方法 自体真皮瓣制作:常选在下腹部，术前1天常规备皮，无菌纱布包扎。局部浸润麻醉，皮肤做“L”形切口，皮肤表层组织瓣基底不要离断，根据术中需要取瓣下自体真皮（一般为5cm×5cm）清除其后表面的脂肪组织，将表层皮瓣复位缝合加压包扎。
眼局部结膜浸润麻醉，刮除角膜上皮，沿角膜缘剪开球结膜1周，3:00及9:00结膜侧切口，沿巩膜表面向后分离至眼球赤道以后，将自体真皮覆盖于角膜及前部巩膜表面，分别于鼻上、鼻下、颞上、颞下角膜后2～3mm及四直肌间巩膜赤道部用6-0可吸收线将真皮瓣与巩膜组织固定缝合，然后分别缝合结膜下组织及球结膜，并根据情况酌情行结膜减张切口，结膜囊放置眼模加压绷带包扎。我们对4例眼球明显萎缩者行双层自体真皮植入，对于6例下穹窿浅者同时行穹窿压线结膜囊成形术，11例做临时性睑缘牵引缝线。
2 结果
术后7天首次换药时，见自体真皮均成活，穹窿形成，结膜组织无明显水肿。术后有2例结膜轻度裂开，经药物治疗后10天时治愈。术后3～4周安装义眼，眼窝凹陷得到校正;令眼球运动时义眼片活动良好。随访3～24个月，外观满意，未出现自体真皮排斥反应、无眼内炎症复发、无结膜囊分泌物增多及囊肿出现等并发症。
3 讨论
眼球萎缩后由于眶内容物减少，故出现眼睑凹陷、睑裂变小等畸形影响美观，但眼外肌的基本结构和眼球转动功能尚存在，安放义眼后能使义眼片有较大幅度的转动。因此，对于眼部情况稳定病人人们试图采用不摘除眼球而直接放入义眼的方法，以更加符合眼部生理。目前常采用结膜遮盖术，术后不仅结膜容易裂开再次暴露角膜，而且由于眶内容不足需要安放较厚的义眼片，并常出现眼窝凹陷畸形。亦有采用异体巩膜覆盖增加眶内容者，但常由于异体巩膜短期内不易于眶内组织建立血液循环，而出现结膜裂开及异体巩膜暴露等并发症。
真皮组织富有弹性纤维及血管网，坚韧而富有弹性，毛细血管丰富，植入后可很快与眶内组织特别是筋膜囊组织建立血液循环，容易成活。成活的真皮营养结膜及结膜下组织，能有效地防止结膜裂开。由于自体真皮有一定的厚度和体积，故移植后能使眼球萎缩引起的眶内容不足得以矫正。我们曾用于治疗眼球摘除术后无自体巩膜羟基磷灰石的包裹，并取得了满意效果 ［1］ 。 真皮组织移植后吸收一般为20%左右，故手术时应轻度过矫，真皮组织可互相重叠植入，一般认为超过3层则中间层营养不良，易造成坏死［2］ 。我们对4例眼球明显萎缩者采用双层自体真皮覆盖，达到了术后美观的目的，未见不良现象发生。结膜裂开是手术的并发症之一，主要是由于结膜组织不足致过于紧张造成，我们在手术中对结膜轻度紧张者行穹窿结膜减张切口，6例病人行下穹窿压线成形术，其中3例结膜缺损者同时行羊膜移植，术后恢复良好，另3例中有2例发生结膜裂开，可能是由于结膜张力过大之故。
由于自体真皮覆盖后眼球情况已无法观察，因此应严格掌握手术适应证，术前对眼球萎缩的原因及目前眼部情况应进行详细的询问，并进行必要的眼部检查。确信非眼内肿物原因引起的眼球萎缩、眼内无异物存留、眼部炎症稳定1年以上、结膜无充血、眼球无压痛，方可手术。若术后出现眼部充血及眼部明显压痛者，应怀疑眼部炎症复发的可能给以积极药物治疗，必要时再次手术行眼球摘除。我们对病人术后进行了3～24个月的观察，未发现眼部炎症复发及明显疼痛者。
据研究 ［3］ 真皮具有丰富的血管及淋巴管，在张力下移植后转变为有弹性的腱膜，自体真皮移植后愈合过程的完成，分3个阶段:（1）移植后的营养首先由组织液供给;（2）从各个方向向真皮建立血管，包括长入与吻合（出现于术后第4天）;（3）真皮变成腱膜。其真皮内皮脂腺在2周内消失，毛囊2个月消失。我们通过对17例病人术后的临床观察，亦未发现囊肿形成、分泌物增多等现象。
我们通过临床观察认为自体真皮组织眶内充填手术方法简便、效果可靠，不会发生排斥反应，能使因眼球萎缩引起的眶内容不足得以矫正，是眼球萎缩病人不摘除眼球直接放入义眼的理想手术方法之一。
参考文献
1 贾金辰，孙素焕，范诒明，等.真皮包埋羟基磷灰石二期眶内植入的观察.眼外伤职业眼病杂志，2001，23:669.
2 林茂昌.现代眼部整形美容学，西安:世界图书出版公司，1997，136.
3 汪良能，高学书.整形外科学，北京:人民卫生出版社，1989，37-40;129-130.
作者单位:054001河北省邢台市眼科医院