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【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生（BPH）术后继发出血的原因及处理方法。方法 分析总结55例TURP BPH术后继发出血的原因及处理经验。出血的原因主要有病人高龄高危，术前并发血尿，术中止血不彻底，气囊破裂，凝血机制障碍，反复膀胱痉挛，膀胱过度充盈，便秘咳嗽，腺体残留，感染等。治疗手段分一般治疗包括止血药物、膀胱冲洗、更换气囊尿管、制动、镇定、解痉、输血等和电切镜下冲洗凝血块并电凝治疗。结果 55例TURP术后继发出血病人经治疗全部成功。38例经一般治疗后缓解;17例一般治疗无效于电切镜下冲洗凝血块并电凝止血后好转，其中2例复发出血均为一般治疗好转后再发出血转为电切镜下治疗后好转。结论 充分的术前全面分析、及时准确的术中及术后处理是治疗BPH TURP术后继发出血的关键。
Causes and management of massive hematuria associated with BPH following
TURP Ye Lin，Hou Xu，Yang Jinyi，et al.
Department of Urology，Dalian Friendship Hospital，Dalian116001.
【Abstract】 Objective To evaluated the causes and management of massive hematuria associated with benign prostatic hyperplasia（BPH）following transurethral resection of prostate（TURP）.Methods A total of55cases of massive hematuria associated with BPH following TURP was analyzed and summarized.The causes of hematuria are mainly including senior and high risk，preoperative hematuria，technique of operator，rupture of Foley balloon，abnorˉmal mechanism of coagulation，bladder spasm，excesssive overflow of bladder，constipation，cough，residual adenoˉma，infection etc.Measure of treatment consists of general treatment including medicine of hemostasia，irrigation of bladder，replacing Foley catheter，etc.and transurethral bladder washing and coagulating.Results All patients of massivehematuria were cured.38cases were alleviated with general treatment;17cases invalid to general treatment including2cases of recurred hematuria were alleviated with transurethral bladder washing and coagulating.Concluˉsion Correct and sufficient preoperative analysis，adaquate intraoperative and postoperative management are key to massive hematuria associated with BPH following TURP.
Key words transurethral resection of prostate benign prostatic hyperplasia massive hematuria
TURP目前是治疗良性前列腺增生（BPH）的金标准 ［1］ ，术后出血仍是其主要的并发症。我院1995年1月～2004年1月收治经尿道前列腺电切术（TURP）治疗BPH术后继发出血患者55例，分析并总结继发出血的原因及处理经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组55例，年龄59～93岁，平均74岁。术前合并高血压15例，糖尿病12例，脑血栓后遗症6例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性肾功能不全9例，反复发作血尿4例，TURP同时行耻骨上膀胱切开取石3例。术中所有病例均取截石位，连续硬膜外腔阻滞麻醉，采用美国Storz公司双鞘电切镜，5%葡萄糖液作冲洗液，手术结束后放三腔气囊尿管，气囊内注水30ml，牵引固定12h，术后常规生理盐水持续膀胱冲洗、静脉注射止血药物。手术时间40～110min，平均65min。术后出血的表现为突然尿管内血色加深或引流全血及凝血块，或尿管被凝血块阻塞。术后24h内出血36例，迟发性出血19例。其中6例发生2次以上出血，3例自行排尿后出血。
1.2 引起出血的原因 术中止血不彻底4例，术后躁动、不配合及活动过度6例，无纤维蛋白原症1例，尿管脱落5例，膀胱过度充盈后出血6例（包括3例尿管或气囊位置不佳引流不畅、2例切除前列腺组织块阻塞尿管、1例导尿管受压），不稳定膀胱13例，慢性咳嗽出血3例，用力排便后出血5例，腺体残留2例，膀胱炎5例，并发下肢深静脉血栓行溶栓治疗后出血1例，未查明原因4例。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗 出血早期可加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，静脉注射止血药物，也可牵拉气囊尿管至一侧大腿内侧用气囊压迫膀胱颈部止血，使前列腺窝与膀胱腔隔开，阻止前列腺窝内出血流入膀胱内，形成血块者使用50ml注射器加压抽净膀胱内血块。躁动、不配合病人，给予制动、镇定治疗。反复发作膀胱痉挛者口服消旋山莨菪碱0.2g和吲哚美辛10mg tid。有时需要调整导尿管气囊的位置、气囊注水量。术后尿管脱落导致继发出血，应立即更换导尿管并尽量抽净膀胱内血块。有些电切过程中或术后血块、切除前列腺组织块阻塞处理不及时致膀胱过度充盈，减压后膀胱壁弥漫性小血管破裂出血，此时用膀胱镜电凝止血无效，静脉应用脑垂体后叶素收缩血管治疗疗效较好。
1.3.2 电切镜下治疗 如以上处理无效，则立即插入膀胱镜鞘配合拔血器清除血块，血块经常与组织粘贴得很紧，出血点常藏在血块下面，需清除血块后电凝止血。如果是动脉出血，有时可发现是已电凝过的动脉，电凝后冲洗液马上变得清亮。
2 结果
55例TURP术后继发出血病人，经治疗全部成功。38例经止血药物、膀胱冲洗及更换气囊尿管、制动、镇静、解痉、输血等一般治疗后缓解;17例经以上治疗措施无效于电切镜下治疗后好转，其中2例二次出血均为一般治疗好转后再发出血转为电切镜下治疗后好转。出血后平均导尿时间6.7天。本组无通过开放手术切开止血病人。
3 讨论
TURP术后继发性出血是其最主要的并发症之一，病情危急，出血较多时形成的血凝块阻塞引流管，膀胱及前列腺窝过胀又会造成更严重的出血极大影响病人预后。田兆雄 ［2］ 等总结127例术后近期和远期出血病人占14%。Meˉbust ［3］ 回顾性分析3885例经TURP术后患者有12%发生了出血，术后出血需输血者为3.9%，血块潴留者3.3%。Puchner ［4，5］ 等的统计表明以反复血尿就诊者中有60%是TURP术后出血引起。TURP术后出血多发生于术后早期（24h以内）及术后1～4周。出血原因与多种因素有关，分析如下:（1）高血压、糖尿病、脑血栓后遗症、贫血、肝病、慢性肾功不全、维生素K缺乏、溶栓及各种原因所致的凝血酶原时间延长及出血倾向。术前应使用药物控制稳定。应用利血平控制血压者，术前换用其他降压药物控制血压。术前应用阿司匹林、尿激酶等抗凝剂，至少应停用1周以上。贫血病人术前应纠正贫血，必要时应补充冻干人凝血酶原复合物（Prothrombin complex conˉcentrate），可降低TURP术后出血的危险性。血友病、血小板减少性紫癜应视为手术的禁忌证。（2）解剖及手术因素:前列腺位置深，血液循环丰富，TURP术后前列腺微血管的再生能力很强。
Bowden ［6］ 等研究发现100例TURP术后血尿病人中有62%是由于前列腺血管再生引起术后出血，并且组织学上这类患者的前列腺微血管再生与未经TURP术以及经TURP术未出现血尿的BPH相比程度更为明显。TURP术后间歇性出血，约占5%，多系残留前列腺组织或前列腺组织重又生长所致，可口服或肌注止血药物，严重者或伴排尿困难者可再行TURP术。手术时术者应认清标志，避免切割三角区及被膜静脉丛。高龄、全身状况不稳定不能耐受手术或前列腺腺体巨大切除不彻底导致腺体残留或止血不彻底都是引起出血的重要原因。术中特别注意前列腺腺体切除彻底及严密止血可收到良好效果。目前TURP技术在规模较大的医院逐渐普及，逐渐积累经验，由于手术本身导致的出血逐渐减少。本组2例出血均为一般状况不佳且前列腺腺体巨大不能耐受手术致腺体残留。（3）无纤维蛋白原症。前列腺组织富含纤维素酶，术中释放入血引起纤维蛋白溶解， 致使正常凝血不能进行而易出血，肝硬化、大出血等引起的纤维蛋白原缺乏或消耗过多，均可导致其他措施无效的出血。通过测定血清纤维蛋白原水平，当血清纤维蛋白原<1.0g/L时则证实无纤维蛋白原症 ［1］。本组1例无纤维蛋白原症经输注冻干人纤维蛋白原（Lyophilized Human Fibrinogen）后好转。（4）膀胱过度充盈。3例膀胱过度充盈出血用膀胱镜电凝止血无效，静脉应用脑垂体后叶素收缩血管治疗后好转。（5）气囊安放位置、注水量不当，气囊滑脱或破裂导致尿管脱落。术前气囊应试注水确定有无渗漏。这时应适当调整导尿管的位置;有时术中切除前列腺组织较多前列腺窝较大导尿管在腺窝内卷曲不易进入膀胱，这时可考虑在膀胱镜下插入输尿管导管，拔除膀胱镜鞘，略剪掉导尿管头露出管孔，将导尿管套入输尿管导管，在导管引导下将导尿管插入膀胱。使用此法可以同时清除膀胱内血凝块或电凝活动性出血。其中有6例TURP术后出血的病人更换导尿管失败，采用以上方法均获得成功。（6）活动过度。术终搬动及TUR综合征术后躁动，意识障碍不配合而活动过大，均可使电凝后的前列腺窝创面焦痂脱落再出血。大便不通畅、便秘、干燥、用力排便;长期吸烟、慢性咳嗽、术后排痰不畅时均可使腹内压力增加，静脉内压力升高引起电凝后已经止血的小静脉重新开放、出血。应避免一切引起腹内压力升高的因素，如减少活动;至少术前1周以上戒烟;便秘病人术前口服缓泻药物，使用开塞露，避免用力排大便。（7）不稳定膀胱。良性前列腺增生之膀胱出口梗阻导致不稳定膀胱发生率可达50%～80% ［7］ 。术后估计出现膀胱过度活动，行尿动力检测发现合并不稳定膀胱或术后反复发作膀胱痉挛者口服消旋山莨菪碱和吲哚美辛可明显缓解膀胱痉挛。术后硬膜外注射小剂量吗啡或自控镇痛技术（PCEA）抑制膀胱痉挛也可收到良好效果。⑻前列腺窝感染、膀胱炎、精囊炎、附睾炎，多为迟发性出血。静脉应用抗生素，尿培养选用敏感抗生素，尽快控制感染可缩短TURP术后继发出血程度及出血时间。
另外，还有以下一些问题，如:（1）