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【摘要】 目的 探讨鼻腔后部出血的治疗方法。方法 对44例鼻腔后部出血的患者在鼻内窥镜下行射频治疗。结果 44例中42例在鼻内窥镜下发现明确出血点，予以射频治疗，42例治愈。结论 鼻内窥镜下射频治疗鼻腔后部出血，部位诊断准确，疗效好。
Radio frequency treatment for patients with
posterior segment epistaxis under nasal endoscopy
Huang Ruokui，Xiao Fangxing.
Department of ENT，Yuebei People’s Hospital，Shaoguan512026.
【Abstract】 Objective To study the effect of radio frequency treatment for patients with posterior segment epistaxis under nasal endoscopy.Methods 44patients with posterior segment epistaxis were treated with radio freˉquency under nasal endoscopy.Results Exact epistaxis points were found in42cases among44，and42cases were cured.Conclusion Radio frequency coagulation under nasal endoscopy is an efficient method for posterior segment epistaxis patients.
Key words epistaxis nasal endoscopy radio freenqucy
鼻腔后部顽固性出血临床治疗较复杂，传统的方法为凡士林油纱条前鼻孔填塞，或前后鼻孔同时填塞，病人痛苦较大，疗效也不确切 ［1］ ;动脉结扎手术和动脉介入栓塞治疗虽有一定疗效，但复发率较高，并发症多，价格昂贵 ［2］ 。鼻内窥镜的使用为治疗顽固性鼻出血提供了有效手段 ［3］ 。1999年3月～2003年5月，我们采用鼻内窥镜下射频治疗鼻腔后部顽固性出血44例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 鼻腔后部出血患者44例，男32例，女12例;年龄35～72岁，平均49.2岁。全部为单侧鼻出血。病程半小时～7天，阵发性鼻出血每天1～4次，每次30～200ml。有高血压病史31例。前鼻孔填塞12例，前后鼻孔填塞32例。9例患者射频治疗前仍有少量渗血从咽部流下，全部病例经鼻窥难以发现出血部位，均已排除肿瘤及血液病。
1.2 治疗方法 患者平卧，术前肌注度冷丁2mg/kg，异丙嗪1mg/kg强化麻醉。缓慢抽出鼻腔填塞纱条，2%丁卡因15ml加0.1%肾上腺素2ml湿棉片行鼻腔粘膜表麻，鼻内镜下吸净分泌物和血凝块，仔细寻找出血点。依次重点检查Kiesslback区、嗅裂、中鼻甲后端、蝶腭动脉供血区、鼻中隔后端、woodruff静脉丛和鼻咽顶等。鼻腔有填塞物仍出血者，用含有丁卡因的湿棉片逐步替代原填塞物。如检查时未发现活动性出血，可用棉片在上述部位轻拭或用吸管轻吸粘膜欠光滑处，也可试行让患者咳嗽，如发现搏动性出血，则该处为出血点。发现出血点后，先用含丁卡因、肾上腺素湿棉片压迫出血点，止血后用射频治疗头在出血部位周围做环形烧灼，最后在出血点烧灼，封闭血管断端。对棉片压迫仍不能止血的患者，用含少许肾上腺素的利多卡因行出血部粘膜下注射，出血减少或停止后，行射频治疗;出血较剧而暂时找不到出血点者，先行前后鼻孔填塞，48h后再行射频治疗。治疗后局部贴以凡士林油纱保护创面。血压过高者术前先适当降压治疗，术中用肾上腺素时应监测血压。
2 结果
44例鼻腔后部出血的患者中，出血部位于鼻中隔后部10例，其中2例鼻中隔后部偏曲呈嵴，同期行鼻中隔矫正术后，出血点予以射频治疗;下鼻道后段8例，嗅裂2例，woodruff静脉丛14例，中鼻甲后端蝶腭动脉供血区8例，2例未发现明显出血点。内镜下发现明确出血点者42例中36例一次射频止血成功，一次治愈率86%，8例术后4～6天再少量出血，行第二次射频治疗后未再出血。2例术中出血较猛而未能发现出血点，行前后鼻孔填塞5天后射频治疗而愈。所有病例随访3～12个月，均无复发。
3 讨论
鼻腔后部出血多见于高龄患者，是耳鼻喉科常见急症。老年人血管收缩功能差，脆性大，伴高血压者更是如此，因此鼻腔后部出血治疗非常棘手。同时，鼻腔结构不规则，鼻道、裂侧、鼻甲后端较为隐蔽，鼻窥下难以明视，且多为动脉性出血，这可能是鼻腔填塞法不能有效止血的原因 ［4］ 。常用的方法还包括血管结扎和血管栓塞，前者相对复杂，病人不易接受。如鼻腔血管非区域性规律分布、双侧鼻腔血管有吻合支时，血管结扎易失败;后者设备昂贵，费用高，并发症多，且由于血管间交通支多，再出血率高 ［2］ 。鼻出血治疗关键要明确出血原因，找到出血点，给予正确有效的止血措施。普通鼻窥仅能窥见鼻腔前部出血点，深部窥不清。鼻内镜有多角度直视的优点，可检查整个鼻腔，配用吸引器，可以边吸边检查，操作简单，且可以同时进行治疗。本组44例中42例一次发现确切出血点，占95%。应用射频治疗鼻出血是近年继冷冻、激光、微波等技术之后发展的新方法，与激光、微波等比较，射频克服了炭化、烟雾、辐射等缺点。它通过低频电磁波作用于生物组织，使细胞内外液中电离子产生剧烈运动和摩擦，形成特殊的内生热效应，以较低的温度使组织蛋白凝固、血栓形成、血管闭塞，导致局部组织萎缩而达到止血目的。鼻内镜下射频法可直视下找到出血点，治疗只需数秒，术后不必鼻腔填塞，是一种较理想的止血措施，在大多数病人中可替代传统的填塞止血法。出血较猛暂时找不到出血点的病例，可先行前后鼻孔填塞，数天后再行射频治疗。如出血原因为严重鼻中隔偏曲，则需同期行中隔矫正术。对颅脑损伤、鼻腔肿瘤、血液疾病等引起的出血，往往是大血管破裂，或出血面积较大、凝血机制异常所致，单用射频治疗难以奏效，不适合鼻内镜下射频止血，应及时与脑外科医师合作，进行动脉栓塞 ［5］ 或开颅手术。 收缩压高于200mmHg者，术前需适当降压治疗，但不可将血压降得过低，以免造成动脉血栓形成，发生心脑及其他部位栓塞 ［6］ 。应用止血药时应考虑血液粘滞度增加后患者可能出现血管栓塞的问题。对此类病人应在监护仪下进行治疗。
参考文献
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作者单位:512026广东省韶关市粤北人民医院耳鼻喉科
512400广东省南雄市人民医院耳鼻喉科