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【摘要】 目的 探讨全肠外营养支持（TPN）在食管癌贲门癌围术期中的应用价值。方法 通过70例食管癌贲门癌围术期中应用全肠外营养支持及50例食管癌贲门癌围术期中应用普通输液进行比较，测定两组病人围术期中营养指标变化及营养前后免疫功能变化。结果 应用全肠外营养支持病人术后无严重并发症，未发生吻合口瘘和深静脉栓塞及败血症。结论 应用全肠外营养支持能提高食管癌贲门癌术后各项营养指标，改善病人营养状态及各项免疫指标，提高了手术耐受性和术后恢复速度，是食管癌贲门癌术后安全有效的营养支持方法。
The application value of total parenteral nutrition support
in perioperative peroid of esophagus and cardia center surgeries
Ma Chensheng，Chen Tianbo，Lan Bin，et al.
Dept.of Thoracosurgery of Shan-tou City central Hospital，Guangdong515031.
【Abstract】 Objective To evaluate the value of application of total parenteral nutrition（TPN）support theraˉpy in perioperative period of esophagus cancer and cardia cancer.Method To compare70cases applying total parˉenteral nutrition（TPN）support therapy with50cases applying common transfusion in perioperative period of esophaˉgus cancer and cardia cancer.Then to evaluate the changes ofnutritive indexes and the changes of immunologic funcˉtion before and after the nutrition.Result There are no serious syndromes，anastomotic stoma fistula，embolism of deep vein and septicemia in the cases applying total parenteral nutrition（TPN）support therapy.Conclusion Applyˉing total parenteral nutrition（TPN）support therapy can increase nutritive indexes after the operation of esophagus cancer and cardia cancer，improve patients’nutrition status and immunologic indexes，and enhance operational tolerˉance and recuperating speed after operation.So it is a safe and effective nutrition support therapy after operation of esophagus cancer and cardia cancer.
Key words total parenteral nutrition（TPN）support perioperative period of esophagus cancer and cardia canˉcer nutritive indexes immunologic function
食管癌、贲门癌患者，术前因进食困难，多有不同程度的营养障碍及低蛋白血症，这些因素可增大手术的危险性。我科于1999年开始对全肠外营养支持（TPN）在食管癌贲门癌围术期中的作用进行了研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例，男73例，女47例，年龄45～72岁，其中食管鳞状细胞癌80例，胃底贲门腺癌40例。全组病人均有不同程度的进食困难，仅能进食流质者105例，贲门癌中合并消化道出血7例，（血色素低于8g者5例），食管癌术前放疗者20例。随机将病人分为两组:TPN（all in one）组70例和对照组（普通输液）50例。两组病种及术前的营养状况无明显差异，术前无内分泌、代谢性疾病及恶液质。
1.2 术前营养状况 本组大多数患者均有中、重度营养不良。术前血清白蛋白<35g/L者10例，Hb<80g/L者5例，入院前3个月内有不同程度的体重下降，其中下降>20%者108例，占90%。同时伴有低蛋白血症20例。
1.3 手术方法 本组病人在气管插管全麻下行食管癌、贲门癌根治术，食管胃吻合术115例，其中胸内吻合90例，颈部吻合25例;贲门癌中行全胃切除者5例。
1.4 TPN法 本组病人采用葡萄糖-脂肪-氨基酸系统补充能量。营养液组成:热量1600～2000kcal/d，其中氨基酸55～60g，氮8～10g，碳水化合物150～200g，含10%～20%葡萄糖，8.5%复合氨基酸，20%脂肪乳MCT，电解质，水溶性维生素，微量元素等，并按一定比例加入胰岛素。TPN（all in one）组将上述营养素在无菌层流条件下混合在EVA3L静脉输液袋中（all in one），通过外周静脉或中心静脉置管均匀输液;其中经外周静脉者63例（90%），经锁骨下静脉或颈静脉行中心静脉置管者7例（10%）。对照组每天给予5%～10%葡萄糖或葡萄糖盐，8.5%复合氨基酸，20%脂肪乳MCT，电解质，水溶性维生素，按顺序分别输注。
1.5 TPN监测项目 TPN开始前称体重，以血清总蛋白、白蛋白，前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、血肌酐等作为对照指标。应用TPN后每3天测定1次血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、血肌酐、免疫指标（IgG，IgA，IgM及淋巴细胞计数）和体重。如TPN超过1周，应定期测定血脂和肝肾功能。
1.6 统计学方法 采用SPSS9.0统计软件包统计学处理，计量资料用均数±标准差;组间与组内差异比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病人术后未发生严重并发症及手术死亡。未发生吻合口瘘和深静脉栓塞、败血症。与TPN有关的外周静脉 炎10例（14%），经局部外敷消炎后治愈。
2.1 营养指标变化 见表1。
2.2 营养前后免疫功能变化 见表2。
表1 两组患者营养支持前后营养指标变化
注:营养前后比较ˇP<0.05，与对照组比较ˇˇP<0.05。
表2 两组患者营养前后免疫功能变化
注:营养前后比较ˇP<0.05，与对照组比较ˇˇP<0.05。
3 讨论
3.1 TPN的必要性和适应证 目前食管癌、贲门癌手术病人中，绝大多数为中、晚期 ［1］ ，均有较长时间、不同程度的进食困难和营养不良。本组病人中，体重减少>20%者占90%。这些病人经术后TPN治疗后，各项营养指标均比术前有明显提高，与对照组比较，差异有统计学意义。这说明TPN（all in one）对改善病人营养状况比单纯输液效果好;术前低蛋白血症得到纠正，术后吻合口愈合良好，胃肠功能早期恢复，大大提高了手术的耐受性和术后的恢复速度。我们认为术后TPN的适应证是:（1）术前有重度吞咽困难，近期体重减少超过20%。（2）病人体质差，中、重度营养不良。（3）食管癌术前放疗者。（4）术前血清白蛋白低于35g/L并低血红蛋白血症者。（5）术后出现并发症，如吻合口瘘，严重感染等。
3.2 TPN途径的选择 营养支持疗法有肠外和肠内。肠内营养必须留置经鼻十二指肠营养管而引起病人不适，早期注入要素膳因胃肠功能没有恢复，多有腹胀腹痛等不适。TPN治疗既能提供手术后早期足够的热量需要，又有利于早期胃肠功能的恢复和吻合口的愈合。所以，食管癌，贲门癌术后的营养支持，我们仍以TPN为主。TPN途径可通过中心静脉或外周静脉。近年来，由于营养液采用了葡萄糖-脂肪-氨基酸系统补充能量和氮源，营养液的浓度和渗透压下降，采用营养素加入3L袋混合输入（all in one）的方法，明显提高脂肪和氮源的利用。短期TPN完全可以经外周静脉输入。本组经外周静脉输入占90%，未发生明显的并发症。
3.3 TPN的时间 术后TPN可在术后24h生命体征稳定即可开始，时间长短视病情需要而定，如已恢复口服饮食，并能获得足够营养，无吻合口瘘等严重并发症时即可停用TPN，一般在1周左右。
3.4 癌症病人围术期营养治疗的利弊 随着癌症手术治疗效果的不断提高，治疗的目的不单纯是为了延长病人的寿命，更在于注重生活质量和生理功能。本组病人结果提示TPN可明显提高各项免疫指标，包括IgA、IgG、IgM及淋巴细胞等，明显改善病人的免疫功能。其它的临床研究结果也表明 ［2］ ，围术期的营养治疗能提高病人的CD 4+ 及NK细胞的活性，增强细胞免疫功能，而作为结合手术、放疗、化疗的综合治疗措施之一。营养治疗是否能促进肿瘤细胞的生长，目前的研究表明 ［3］ ，人类癌细胞倍增时间相对固定（60～100天），其生长所需的营养物质与营养来源无关，即使不给TPN支持，肿瘤仍可通过其它途径分解宿主内脏蛋白而获得营养。国内外多项研究也未发现围术期营养支持有刺激人体肿瘤生长及其蛋白质合成的直接临床和生化证据，故食管癌、贲门癌围术期的TPN治疗是安全的。
参考文献
1 蓝斌.影响食管贲门癌切除术后长期生存因素临床分析.中国肿瘤临床，1992，19（6）:447.
2 曹伟新.术前营养支持在胃癌治疗中的意义—蛋白质代谢，免疫功能和肿瘤细胞动力学变化.肠外肠内营养，1995，2（2）:87.
3 Kurzre M.Cancer and protein.MetoholismSurg Clin North Am，1986，66（15）:968.