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充血性心力衰竭是常见的严重的预后不良的临床综合征。从传统的观念来看由于β-受体阻滞剂（简称β-阻滞剂）具有负性肌力作用，禁用于心力衰竭的病人，认为使用后能使病情变化。近年的研究发现:当充血性心力衰竭时，心脏的代偿机能中交感神经兴奋的增强，去甲肾上腺素的升高，从长远来看对心脏是有害的，根据动物试验及多个临床研究证明β-阻滞剂的使用能降低充血性心力衰竭的发病率、病死率。
1 充血性心力衰竭概述
充血性心力衰竭（CHF）是临床常见的严重的综合征，由于各种原因造成心肌重塑、心室扩大、心脏工作能力受损、心室功能衰竭、心脏排血量下降、导致动脉系统的灌注不足和系统血流淤滞的一组心脏循环综合征。
1.1 CHF的发病情况和医疗花费 ［1］ 由于我国尚无相关的统计报告，现以美国统计资料作参考。美国现有460万CHF病人，在65岁以上人口流行病学调查为每1000人中有10名CHF患者，每年新诊断增加的CHF病人为55万。很多CHF病人不仅失去了劳动能力，还经常要去医院看病或住院治疗，美国统计1999年CHF病人的直接及间接的花费为225亿。
1.2 CHF的症状及心功能评定分级
1.2.1 CHF是一种进行性虚弱的疾病，主要症状有呼吸困难、疲乏。由于左心室射血能力降低造成周围性水肿、严重的还有肺水肿，因而很多CHF病人失去劳动能力。
1.2.2 纽约心脏协会心功能分级（NYHA-FC）是国际临床试验采用的心功能评级标准，分为4级 ［2］ :Ⅰ级，活动不受限，一般体力活动不引起过度的疲劳、呼吸困难或心悸。Ⅱ级，体力活动轻度受限，休息时没有症状;一般的体力活动就产生疲劳、呼吸困难或心悸。Ⅲ级，体力活动明显受限，病人休息时没有症状，低于日常的体力活动就产生症状。Ⅳ级，不能耐受任何体力活动，即使休息时也出现CHF症状，任何体力活动都能加重症状。根据美国报导CHF病人其心功能为NYHA-FCⅣ级者2年病死率超过75%，存活的病人反复发病，大约有1/2的病人死亡突然发生。
1.2.3 左心室射血分数 CHF病人的重要表现就是心排血量下降。射血分数是心脏收缩时左心室排出血液的比例，正常时排出心室血液含量约50%～80%。心衰病人排出心室血液含量为20%～50%。左心室射血分数=左心室舒张末血容积-左心室收缩末血容积
左心室舒张末容积 ×100%1.3 CHF的病因及代偿
1.3.1 CHF的病因 由于心脏长期负荷过重，心肌病变（如因感染，使用毒性药物、化学物质冠状动脉疾病等）使心收缩力减弱左心室射血分数降低，导致充血性心力衰竭。
1.3.2CHF病人的代偿机制 （1）心室扩大以适应容量负荷过量。（2）心室肥厚:负荷过重引起室壁增厚。（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，造成血管紧张素Ⅱ和醛固酮的产生，开始改善心输出量，但由于同时增高外周阻力使后负荷增加，心脏负荷过重，血管紧张素Ⅱ的缩血管作用使组织灌注受到影响。（4）交感神经系统的作用:早期交感神经系统激活是有益的，能刺激心脏使心率加快，心室收缩加强，导致心排血量增加，以保证重要器官（脑和心）的血流量。但长期作用是有害的 ［3］ 。
1.4 传统的CHF药物治疗方案 （1）洋地黄类 正性肌力药;（2）利尿剂:可使血容量降低，静脉回心血量降低，心室充盈压降低，降低前负荷。（3）血管扩张剂:通过扩张静脉，增加静脉容量，减少静脉回心血量，减轻肺充血，减轻后负荷。（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的使用，可减少 醛固酮的释放，从而减轻水、钠滞留，导致动脉和小动脉扩张，有减轻前负荷、后负荷、增加心室射血分数、增加心输出量的功能。ACEI药物近年有很大发展。根据荟萃分析，CHF病人使用ACEI后病情有好转，CHF病人病死率下降23%，但是CHF病人5年病死率仍维持在50%，主要原因是由于交感神经系统的过度兴奋所引起的后患未曾解决 ［4］ 。
2 交感神经介质与CHF
Thomas和Marks在1978年已研究了CHF病人血浆中的去甲肾上腺素，当时了解到去甲肾上腺素释放的增加是CHF病人代偿的需要。Cohn，Livine和Olivari等发现心衰早期去甲肾上腺素水平就有升高，且逐步升高，血浆去甲肾上腺素水平与疾病的严重程度成正比例关系，这类神经介质水平最高的病人预后最差，由这些观察到的现象不免给学者们引出了一个重要的假说 ［5］ ，即交感神经的兴奋在心衰的发展中起着重要的作用。但从长远来看去甲肾上腺素又起着直接和间接的不良作用。正常心肌中β 1 受体为主，有少量β 2 受体（2%）。心衰时β 1 受体下调，β 2 受体比例增高，使心脏收缩反应减弱，心脏平滑肌的α 1 受体数目增加，导致外周抵抗的增加，血流动力学的负性作用（包括心脏后负荷的增加和肾灌注的减少）及代谢的负性影响（脂质代谢障碍和胰岛素抵抗增加）去甲肾上腺素刺激β 1 、β 2 和α 1 肾上腺素受体，对心脏的结构和功能产生深远的影响。去甲肾上腺素刺激α 1 受体，导致外周抵抗的增加，从而直接损伤外周脉管系统 ［6］ 。研究者由以上这些发现推测交感神经的拮抗剂（如β-阻滞剂）可能对心衰的治疗有所帮助，β-阻滞剂到底对CHF病人是否有益，需要经科学的临床试验来证实。20世纪70年代在瑞典进行的研究初步表明:β-阻滞剂药物的长期使用可改善病人的血流动力学，随后各国学者都做了临床试验，下面重点介绍近年进行的4个受试者为1000人～2000人的大型临床试验。
3 有关β-阻滞剂治疗心衰的循证医学
3.1 具有里程碑意义的临床试验 ［7］ 现重点介绍20世纪90年代进行的4个受试者为千人以上的随机对照临床试验，见表1，表2。
表1 4个使用β-阻滞剂的随机对照临床试验
以上4个临床试验中，卡地维洛、美托洛尔、比索洛尔对心衰病人病死率、住院率的降低是肯定的，特别是卡地维洛对所有原因死亡的RRR相对危险降低达65%，P值为0.001，有统计学意义，为此该临床试验提前于1995年2月3日终止试验。BEST试验的药物为布新洛尔，所有原因病死率降低仅为8.5%，P值为0.109，无统计学意义，BEST试验没有能显示β-阻滞剂对心衰的作用，为什么布新洛尔没有好的效果现在尚不清楚。
表2 4个临床试验使用β-阻滞后病死率及住院率情况
综上4个临床试验的研究对象均为轻、中度的心衰病人，NYHA-FCⅣ级病人分别只占3%、4%、17%、8%，β-阻滞剂对重度心衰病人的疗效尚无结论。
3.2 β-阻滞剂对NYHA-FC-Ⅳ级心衰病人的临床研究 至今已完成的仅有COPERNICUS试验，现就该研究作简介（COPERNICUS，哥白尼试验）。本试验入选的研究对象为2289名NYHA-FCⅣ级的重度心衰病人，试验药物为卡维地洛（商品名Dilatrend达利全，罗氏药厂生产）随机对照，试验组是在传统治疗的基础上加用达利全治疗29个月降低病死率达35%，由于疗效确切在“试验数据和安全监测委员”地建议下在2000年5月提前结束试验，Pocker教授明确指出在所有亚组中尽管年龄、性别、心衰的原因或左室损害 的程度不同，但病死率的减少基本是一致的。
3.3 结论 根据U·S·CARV、MERIF-HF、CIBIS-Ⅱ3项临床试验可说明β-阻滞剂对心衰病人是有效的，卡维地洛对轻、中重度的心衰病人都是有效的，对轻中度心衰病人所有原因病死率降低65%，P值是0.001，对重度心衰病人所有原因病死率降低35%。美托洛尔和比索洛尔对轻、中度心衰病人是有效的，但目前对重度心衰病人尚无大规模临床试验的报道。
参考文献
1 李勇，范维琥.心力衰竭药物治疗的临床新进展.世界临床药物，2003，24（1）:8-15.
2 叶任高，陆再英.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，155-169.
3 周宗梅，文彩云，陈艳玲.β-受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭32例体会.陕西医学杂志，2003，32（1）:61-63.
4 牛文昭.β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的疗效观察.四川医学，2002，23（12）:1317.
5 许恒忠，李金英，刘金英.β-受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用.中南药学，2003，1（3）:171-173.
6 李勇，范维琥.β-受体阻断剂治疗心力衰竭新的发现和争议.世界临床药物，2003，24（8）:482-485.
7 贺乾辉，周金培，徐进宜.治疗充血性心力衰竭药物进展.药物流行病学杂志，2003，12（4）:194-197.
作者单位:451200河南省巩义市人民医院