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首页合作平台在线期刊中华医药杂志2004年第4卷第6期其它

外伤性膈疝延迟诊断及误诊2例分析

来源:INTERNET
摘要:外伤性膈疝往往由于缺乏特征性的X线征象,X线表现常常类似胸部病变,而易误诊和漏诊。我院有2例经手术后证实为外伤性膈疝患者,现报告如下。病例1:患者,男,38岁。因车祸于1999年8月18日来我院急诊科,检查后拍胸部正位片显示右前外侧胸壁8~10肋骨骨折,胸腔少量积液。...

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  外伤性膈疝往往由于缺乏特征性的X线征象,X线表现常常类似胸部病变,而易误诊和漏诊。我院有2例经手术后证实为外伤性膈疝患者,现报告如下。

病例1:患者,男,38岁。因车祸于1999年8月18日来我院急诊科,检查后拍胸部正位片显示右前外侧胸壁8~10肋骨骨折,胸腔少量积液。入住胸科。做肝、胆、胰、脾、肾彩超未见异常回声。3天后做CT扫描检查,诊断右侧肋骨骨折,右胸腔少许积液,右下叶实变,胸膜少许肥厚粘连,肝、脾CT平扫未见异常,其后经过X线片和B超复查均无明显变化。患者于9月20日出现胸闷,右上腹疼痛,腹胀,进食后加重,X线片显示右膈肌升高,右胸腔少量积液,肝、胆B超检查未见异常回升,但患者症状持续加重,未引起临床医生重视,9月25日科主任查房时检查此患者,在肝上界胸腔内听到肠鸣音,这时才考虑有膈疝可能,再次照片显示右膈升高,膈顶不光滑,右胸腔少量积液,做CT检查确认为外伤性膈疝。转入普外科。术中所见:肝左叶、少部分横结肠、大网膜位于胸腔,并见少许纤维蛋白凝胶,膈肌横裂约13cm,将脏器还入腹腔后修补膈肌,10月17日患者痊愈后出院。

病例2:患者,男,30岁。2003年3月8日,患者在井下烧伤左面部、颈部及左手,住我院烧伤科,临床查体发现左髂腹外侧有一开放创口,左季肋区可触及骨擦音,照片显示左侧第9~10肋骨骨折,胸腔少量积液。临床行开放创口清创缝合术。请胸外科会诊。胸带外固定,固定后左季肋区疼痛减轻。患者入院12天后,一般状态欠佳,自诉胃区胀痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为咖啡样物,请消化科会诊,会诊后初步诊断为胃炎,因患者自诉以前有过胃痛病史,用药治疗1周后,自诉胃区疼痛减轻,一般状态尚可,X线片显示左膈肌轻度升高,膈顶模糊不光滑,左胸腔少量积液,在烧伤科继续治疗。4月10日患者自诉胃区疼痛有点加重,医生给口服药治疗,患者要求出院。告之患者定期复查。患者出院1周后胃区疼痛加重,吐出物为咖啡色,来我院门诊检查,行上消化道钡透检查,于空腹下透视见左上腹区有一大的液气平面影,于此影之外上方见有大小不一的数个环形影,而且观察过程中此影有变,左膈顶不清,当即点片。服钡后见胃位于此影之内下方,胃底在下,胃体在底之左上方,且返折向右侧,球之顶部向外下。门诊X线报胃扭转、左侧膈疝。门诊以腹部闭合伤、陈旧性膈疝收入院。术中所见:胃扩张呈球形,结肠及部分大网膜均疝入胸腔。将胃、横结肠、大网膜还入腹腔,修补膈肌,半个月后患者痊愈出院。

2 讨论

病例1:外伤性膈疝往往多见于左侧,右侧少见,原因可能与下列几种因素有关:(1)因为右侧有肝脏保护,肝脏较大是实质性脏器,膈肌较少发生破裂,即使膈肌发生破裂后短期内不一定形成膈疝。(2)严重的外伤造成膈破裂多数同时发生肝破裂,有的还来不及发现膈疝而病人已死亡。(3)右侧膈疝可根据膈肌裂口大小、疝入物不同或胸腔内的出血均可掩盖膈疝的X线征象。病例2:该患没有及时确诊与以下几方面有关:(1)该患住院时以烧伤为主,住烧伤科。(2)左髂腹外侧有一斜行开放创。(3)照片后有肋骨骨折和胸腔积液。(4)胸外科会诊后胸带外固定患者疼痛减轻。 总结以上2例延迟诊断的经验教训有以下方面:(1)临床医生没有严格病史问诊及查体,只依据X线的诊断报告。(2)当患者出现症状加重后,经治医生仍未引起重视。(3)当患者自诉胃区胀痛,呕吐物为咖啡色物时就应该引起重视,而只请消化科会诊,按胃炎治疗。(4)X线片显示膈肌升高时,膈顶模糊不光滑时也没认识到本病的可能,思路窄,对膈疝的诊断认识不足。(5)患者出院时没有复查X线片,临床医生也缺乏对本病的认识和理解。由于外伤性膈疝常常合并其它复合伤,而膈疝轻微时可待几个月或1年后X线检查时被发现,有时与其他疾病很难鉴别。对患者要详细询问病史,临床检查要仔细,对怀疑有膈疝时,可做一些其它必要的检查和随访观察,以便及早做出正确的诊断。

作者单位:154600黑龙江省七台河精煤集团公司总医院

作者: 张学理 杨国启 2005-6-29
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