70岁以上患者肺癌术后心脏并发症的防治

　　1 临床资料
    
　　本组55例中，男46例，女9例。年龄70～79岁，平均年龄72.4岁，其中术前心电正常者18例，术后出现心脏异常5例，37例术前心电有改变，主要包括:ST段改变21例，窦性心动过速2例，窦性心动过缓2例，高电压6例，低电压3例，房早5例，室早2例，传导阻滞8例，陈旧心梗2例。手术行肺叶切除51例，中下叶1例，楔形切除2例，左全肺切除1例，术后心脏并发症多发生于手术后3天内。本组24例心脏较严重并发症包括:左心功能不全，房颤，频发室早，房早。术后发生左心功能不全13例，其中术前9例心电异常、发生房颤10例，其中4例伴有左心功能不全，2例伴有室性早搏。术前8例心电异常，发生频发室性早搏7例，房早4例，经过临床治疗无1例死亡。
    
　　2 讨论
    
　　随着肺癌手术适应证的放宽，肺切除术后，特别是高龄患者术后心血管并发症逐年升高一般肺切除手术术后并发症中，心脏并发症约占30%，且与病死率密切相关 ［1］ 。本组术后55例中24例出现较严重的并发症，占43.64%，高于文献报道，可能与本组年龄较大有关。肺切除术后肺循环压力阻力增加及右心收缩功能受损 ［2］ ，老年肺癌患者施行胸内手术，并发症发生率、病死率均较高，我们认为对高龄肺癌患者只要细致地做好术前准备，术中、术后进行监测，并进行及时有效的治疗，可以提高老年肺癌手术的治疗效果，减低病死率。（1）术前心电有明显改变者，有条件应用Holtter24h心电监护，更能客观的反映心脏情况，并积极进行治疗。对有明显ST段改变及心律失常等病例，我们给予上胸段硬膜外阻滞进行心脏保护、扩冠等治疗。给以异舒吉、脉栓通静点或口服β-受体阻滞剂倍他乐克、心得安或可达龙（胺碘酮）治疗。9例术前心电有明显改变者经上胸段硬膜外阻滞，心电有明显改善。上胸段硬膜外阻滞，可有效抑制交感神经兴奋性，扩张冠状动脉，改善心脏供血供氧，降低心脏前后负荷，降低耗氧，有利于心肌缺血的缓解 ［3，4］ 。我们对有明显ST段改变及心律失常等病例，一般在术前3～5天进行上胸段硬膜外阻滞持续至术后3～5天。（2）术中、术后连续进行监护，充分供氧，术后雾化吸入预防肺部炎症是防止发生心律失常的根本措施 ［5］ ，并及时发现、治疗心功不全。手术过程中尽量减少对肺门牵拉及对心脏挤压，手术既要尽量切除肺癌组织，又要最大限度保留残肺功能，并对术中出现的并发症积极进行处理。本组有1例术中出现急性左心功能不全，血氧降低，经硝普钠、多巴胺治疗后好转。对于术后出现急性左心功能不全，多以端坐呼吸，平卧呼吸困难加重，两肺底有中小水泡音为表现，我们联合应用硝普钠、多巴胺进行治疗，呼吸困难明显好转。硝普钠能降低心脏前后负荷，使心脏功能得到改善。多巴胺的联合应用使血压不至于降至太低，并有一定的强心作用。本组急性左心功能不全中有2例以急性哮喘发作，低氧血症为首发症状。两肺布满哮鸣音，肺底水泡音不明显，按急性左心功能不全处理应用硝普钠、多巴胺后哮喘缓解，肺底出现水泡音，经治疗后康复。（3）术后注意水、电解质紊乱，积极治疗心律失常，纠正水、电解质紊乱特别注意低钾、低镁。进食少的病人适当补钾，补镁。低钾、低镁可使心肌自律性、传导性、兴奋性增强，引起心律失常 ［6］ 。本组术后出现快速心房纤颤10例，其中4例伴急性左心功能不全，应用西地兰多数能得到有效控制，经西地兰治疗有8例房颤改善，但2例房颤应用西地兰治疗后好转不明显，给予可达龙或心律平治疗得到有效控制。心房纤颤伴急性左心功能不全时，应同时纠正心功不全。房早、室早给予口服药物治疗。同时老年病人应注意输液速度，单位时间内输液速度不宜过快，以免加重心脏负担。
   
　　近年来由于手术指征放宽，高龄肺癌手术病人越来越多，心血管并发症亦增多，但只要进行术前积极治疗，术中、术后进行心电监护，注意改善心肌供血及术后止痛等，有心血管并发症的高龄病人仍能够取得的良好的治疗效果。
    
　　参考文献

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　　4 杜光生，徐军，蓝志坚，等.上胸段硬膜外阻滞对围术期冠心病人合并严重心肌缺血的治疗效果.中华麻醉学杂志，2001，21（4）:247.
   
　　5 李虹，郑世营，沈振亚.老年肺癌术后心律失常94例分析.肿瘤，2000，20（6）:438-439.
   
　　6 刘颖珍，洪韵林，张大为，等.胸部肿瘤术后心律失常原因探讨.中华胸心血管外科杂志，1995，11（2）:81-83.