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1 临床资料
例1:患者，男，51岁，术前诊断:慢性胆囊炎，胆囊结石。术前肝功能转氨酶稍高，血常规、胸片及心电图未见异常。在全麻下行腹腔镜胆囊切除，术中见胆囊与周围中度粘连，肝膈面与膈肌有广泛细小纤维粘连带，腹腔镜下常规切除胆囊，胆囊管近端上钛夹2枚，腹腔置引流管1枚。术后当天病人自觉呼吸困难，查SaO 2 :92%～93%，给予吸氧症状未见好转，术后第二天出现腹胀，查腹水征阳性，超声提示胸腹腔大量积液，腹穿抽出黄色液胆红素定量35μmol/L。临床考虑胆道损伤胆汁漏。急诊开腹探查，术中见大量腹水，胆道未见损伤，置腹腔引流术终。术后出现多器官功能障碍，经积极对症、支持及抗感染等治疗痊愈出院。
例2:患者，女，54岁，术前诊断:慢性胆囊炎，胆囊结石。术前各项化验及心肺功能检查均正常。在全麻下行腹腔镜胆囊切除，术中取石时胆囊破裂，取出散落腹内结石冲洗腹腔，置引流管术终。术后当天发热，高达38.8℃且持续不退，至术后第二日晨腹腔引流出胆汁样液，且出现腹胀，查腹水征阳性。诊断考虑胆道损伤，胆汁漏，未再进一步检查急诊行剖腹探查术，术中未见胆道损伤未见胆汁漏，腹内肠管广泛炎性水肿，肠腔扩张其内充满液体，腹腔内见约80ml脓性渗出物。冲洗后置腹腔引流管术终。术后出现重度全身炎症反应征并发肺功能不全，经ICU加强监护治疗病情逐渐痊愈出院。
例3:患者，女，82岁，术前诊断:胆囊结石。在全麻下行腹腔镜胆囊切除，术中见胆囊床有一毛细胆管漏胆，立即进行缝扎，查无胆漏后冲洗腹腔，置引流管术终。术后当日夜腹腔引流突然引出约100ml胆汁样液，同时病人自述腹胀、腹痛。查体:腹部叩诊呈鼓音，未见腹水征，右侧腹有压痛，无明显肌紧张及反跳痛。当时考虑不排除胆汁漏，急诊超声未见腹内游离液体，次日行ECT胆道排泄未见核素由胆溢出，排除胆道损伤，经充分引流，很快痊愈出院。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除（LC）最常见的严重并发症之一是胆道损伤，如未及时发现并处理有极高的死亡率。胆道损伤诊断一旦成立应尽早开腹手术治疗，修补损伤胆道引流腹内渗液，处理及时可挽救病人生命，获得好的预后。因此，大多数外科医生对疑有胆道损伤的患者早期开腹治疗持积极态度。然而有些病人病情是极其复杂的，极易误导临床。本组有2例病人术后出现高度腹胀、呼吸困难、腹水征阳性，腹腔引流出棕黄色胆汁样液，临床疑诊LC术后胆道损伤、胆汁漏，但术中未见胆道损伤亦未见明确胆道渗漏，经腹腔引流后积极治疗痊愈出院。诊治教训:例1病例回顾分析为一典型术后全身炎症反应伴呼吸功能不全，加之术前肝功有改变，术后低蛋白导致B超及CT所见的胸腹腔大量积液。该例病人LC术中较顺利，胆囊未破，腹水中高胆红素含量可能为胆囊床毛细胆管渗出所致。例2病人为一腹腔内感染，腹腔内广泛炎症反应肠管内大量积液，由于术中取石时胆囊破裂胆石散落腹内术中可能有少量冲洗液残留，至术后有胆汁样液由引流管引出。例3患者术中胆囊床有一细小胆管漏胆，术中立即给予缝扎，术后当日夜腹腔引流突然引出约100ml胆汁样液，当时首行考虑胆汁漏，但超声未见腹内积液，说明引流充分。经ECT检查排除胆道损伤。通过回顾本组病人诊治过程经验如下，LC术后胆汁性腹水原因:肝内结石脱落至总胆道使胆道压增加胆囊管残端钛夹脱落;LC术中细小胆管损伤，包括肝床下Lusck胆管;LC术中胆囊破裂冲洗不彻底术后合并腹腔内感染。为防止胆道损伤LC术中解剖胆囊三角应细致谨慎操作，对可疑细小胆管损伤应妥善夹闭处理，术中一旦发现细小胆漏绝不轻易放过，要查清来源正确处理。术中难以确定是否有损伤者应放置腹腔引流。术后疑有胆漏的处理:一旦疑有胆漏应行超声明确腹内积液量，如积液量不多说明为细小胆管损伤而非大的胆道横断伤，引流通畅一般不会造成严重后果。的观察方法。LC术后胆漏的处理:如明确为细小胆管损伤而非大胆管的横断伤经充分引流或加行ENBD胆道减压后一般均可治愈，如为大胆管的横断伤诊断一经明确应立即手术修补。 通过以上分析，LC术后腹腔积液未必均为胆道损伤所致，应充分分析检查，在没有足够证据情况下手术探查宜慎重，因为术后短期内二次手术对病人是个巨大打击，可至重度全身炎症反应综合征导致多器官功能障碍危及病人生命。
作者单位:300192天津第一中心医院移植科