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Chen Guodong，Chen Shengli，Huang Zicheng，et al.
The First People’s Hospital of Guangzhou，Guangdong510180.
【Abstract】 Objective To assess the efficacy and method of transcatheter embolization for life-threatening hemoptysis.Methods 28patients who underwent transcatheter embolization for life-threatening hemoptysis were eˉvaluated retrospectively.All abnormal vessels found were embolized by using gelfoam grains alone or in combination with coils.Results The embolization technique was successful in100%of the cases and immediate arrest of hemopˉtysis was obtained in all patients.One patient had recurrent hemoptysis in5days after embolization，and long-term recurrence rate of hemoptysis was14.3%（4/28），all recurrent hemoptysis was successful treated with repeat emˉbolization.No major complications were encountered.Conclusion Transcatheter embolization using gelfoam grains alone or in combination with coils is a safe，effective and economical modality of treating massive hemoptysis and recurˉrent hemoptysis.
Key words massive hemoptysis embolization bronchial arteries gelfoam
大咯血易因血块堵塞呼吸道引起窒息或因急性大量失血导致休克，均有致命性危险，是临床最危急情况之一，需要及时的诊断和有效的治疗。由于大咯血内科保守治疗、外科手术均有高风险，故临床处理相当棘手。近年来，我们采用以靶动脉明胶海绵逐级栓塞为主的方法治疗大咯血患者28例，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 对我院1998～2004年间因大咯血住院，经内科保守治疗无效而行血管栓塞治疗的病例共28例做回顾性分析。28例病人中，男16例，女12例，年龄25～85岁，平均60.7岁。高峰期24h咯血量300～1100ml（平均604ml）。术前行血常规、痰涂片、X线胸片、胸部CT等检查以确定出血的位置和病因。
1.2 血管造影 采用Seldinger技术经皮股动脉途径引入4Fr或5Fr的Cobra-2、Yashiro、Headhunter-1、Mik和3Fr-SP等导管，对咯血相关血管行插管和造影（数字减影方式），机器为Seimens Angiostar Plus数字减影血管造影机。造影剂使用非离子型造影剂。
1.3 确定病变血管后根据情况行选择性或超选择性栓塞治疗。血管栓塞遵循以下原则:（1）一般选用明胶海绵小颗粒→中等颗粒→粗颗粒或（和）明胶海绵条的方法对血管床行逐级栓塞。（2）如造影显示靶血管与正常分支（如肋间动脉、脊髓动脉等）共干发出，则先行病变分支血管超选择性插管，再做栓塞治疗。如无法行超选择插管则选用粗明胶海绵颗粒行血管栓塞，以避免重要血管的不可逆性栓塞。（3）血管栓塞后行造影复查，对栓塞不完全者做补充性栓塞;（4）血管较粗者（≥3mm）应酌情加用金属簧圈栓塞。（5）如靶血管合并有肺动脉或肺静脉分流则根据瘘口大小和循环时间等选用合适的明胶海绵颗粒封堵瘘口，再做逐级栓塞。
2 结果
2.1 本组病例大咯血的病因 支气管扩张症18例、肺结核3例（结核后肺毁损1例）、支气管动静脉畸形3例、先天性多发性支气管肺囊肿2例、肺癌1例、恶性胸腺瘤1例。病变累及左右两叶11例、右叶12例、左叶5例。
2.2 咯血动脉来源 71支血管造影，60支血管造影证实为咯血相关动脉，其中包括支气管动脉36支、支气管动脉-肋间动脉共干15支、非支气管动脉体循环侧支血管（nonˉbronchialsystemic collateral vessels，Nscv）9支。
2.3 病变血管异常造影征象 供血动脉增粗扭曲、末梢血管分支异常增多、肺实质染色、支气管-肺动脉或肺静脉分流、肺内出血灶、支气管腔对比剂涂抹等。
2.4 栓塞治疗效果 出血动脉选择性栓塞44支，超选择性插管栓塞16支，其中12支血管加用金属弹簧圈栓塞，栓塞技术成功率为100%。28例共行33次造影与栓塞治疗，即时止血率100%（24h内无活动性出血）。
2.5 并发症 术后轻度发热9例，持续1～5天;轻度胸闷、胸痛8例，症状持续1～4天;症状均有自限性，未行特别处理自行缓解。全部病例未见严重并发症。
2.6 随访 术后随访5～60个月。本组病例术后1～10天咳少量血丝痰16例，多数为陈旧性血丝痰，经内科抗炎对症治疗后完全消失。短期复发1例（术后第5天），造影证实为高位异常起源气管动脉参与出血，再次栓塞治疗后成功止血。远期复发共4例，复发时间分别为术后11个月、12个月、22个月、34个月，造影证实均为栓塞之血管再通所致，全部经再次栓塞后成功止血。失访1例，死亡3例，死因均为非咯血相关病变。
3 讨论
据报道，大咯血内科保守治疗多难以控制，且易于复发，病死率可高达50%～100% ［1］ ，虽然其常见的死因为血块堵塞呼吸道引起窒息，但急性大量失血引起的血容量减少和血红蛋白下降，甚至休克亦非罕见。外科肺叶或肺段切除虽然能达到根治目的，但由于多数患者因病变累及两侧肺脏、肺功能储备差、中晚期肿瘤等原因，而无手术适应证或拒绝手术治疗，而使手术难以施行。自1973年Reˉmy ［2］ 首先报道用明胶海绵栓塞支气管动脉治疗肺咯血以来，随着相关设备、器材和操作技术的进步，介入栓塞为大咯血的控制提供了一条新的途径。咯血使用的栓塞物种类繁多，其中明胶海绵由于价廉、易于处理、颗粒大小可控制性好及安全性高等特点而被广泛应用于血管栓塞。有人认为明胶海绵可吸收溶解，血管栓塞后容易再通，导致咯血复发。亦有学者认为，如用明胶海绵颗粒对靶动脉进行密实充填，亦可达到长期栓塞的效果 ［3］ 。我们采用明胶海绵小颗粒→中等颗粒→粗颗粒或（和）明胶海绵条，必要时加用弹簧钢圈栓塞靶血管主干的方法对病变血管床进行逐级、密实的栓塞，证实该法在保证长期栓塞的效果的同时，既安全又有较好的性价比，值得推广。值得注意的是明胶海绵颗粒的制备和使用方法，笔者认为应先将明胶海绵片压实后再按需剪取不同大小颗粒（也可按颗粒大小分装后消毒备用），颗粒按大小分次置入注射器吸入造影剂后要在尽可能短的时间内注入靶血管，要避免长时间浸泡，否则颗粒吸水后结构会变疏松和膨大，易先堵塞大血管分支，影响栓塞效果。咯血栓塞的并发症多数较轻，严重并发症少见，截瘫是最严重的并发症，它可能与使用离子型造影剂、液体栓塞剂、误栓等因素有关 ［1，4，5］ 。脊髓动脉多数与支气管动脉或肋间动脉共干。有学者认为脊髓动脉与支气管动脉共干是栓塞的绝对禁忌证，但本组造影显示出血动脉有脊髓血管分支者达10例，是部分患者的主要出血来源，如不做处理将会使相当部分病人止血效果受影响，甚至无法控制大咯血。我们采用超选择插管或较粗明胶海绵颗粒栓塞血管的 方法在达到治疗目的的同时，未发生严重并发症，证明该法具有较高的安全性。但如发现靶血管与脊髓动脉共干，以下几点需要特别注意:（1）造影尽可能使用非离子型造影剂，并要避免多次造影;（2）插管动作要轻柔，忌粗暴，忌长时间反复插管或强行插管;（3）如为选择性插管，不要使用永久性栓塞物和液体栓塞剂;（4）如有可能，可使用微导管;（5）造影前可经导管灌注少量地塞米松，可对脊髓起到一定的保护作用。
据报道，咯血的近期疗效好，但远期疗效欠佳，复发率为10%～52%。再出血可能与滋养血管不完全性栓塞、栓塞后血管再通、侧支血管生成、Nscv、原发疾病治疗不充足等有关 ［1，2，4，6，7］ 。本组近期复发病例1例为异位起源支气管动脉引起，而4例远期复发者为栓塞血管再通和新生侧支血管所致，而咯血复发可以经由再次栓塞止血。本组病例咯血血管有多支和多源性的特点，即同一患者多有2支以上血管供血，而血管可来源支气管动脉、Nscv等。因此，如血管造影时病变区肺实质未完全显影或已发现的滋养动脉成功栓塞但咯血又复发者，应当考虑到异位起源的支气管动脉、Nscv，甚至肺动脉供血的可能，对此可行胸主动脉、腹主动脉、锁骨下动脉、肺动脉等血管造影，找到病变血管并予以栓塞。
由于栓塞治疗并不能根除病因，从某种意义上来说只是对症治疗而已，它的目的在于明确病变部位、控制出血、防止窒息以及为外科择期手术或内科后继治疗等做准备，而血管栓塞后的抗感染等治疗对防止咯血复发有重大意义，一定要给予足够的重视。
参考文献
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作者单位:510180广东省广州市第一人民医院介入科