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随着外科技术和器械的发展，脊椎伤病的治疗越来越依赖于内固定，稳固的内固定已从四肢骨折的标准治疗方式，逐渐扩展成为中轴骨骼疾病的重要治疗方法。近10年来，从欧州兴起颈椎后路钢板螺钉固定技术，该术式将螺钉固定于颈椎侧块，配以钢板连接，因其固定可靠，创伤小等优点，已逐步受到临床的重视。我院自2001年3月～2003年12月，应用此项技术治疗12例颈椎患者，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例，全部为男性，年龄18～54岁，平均40.2岁。其中颈椎骨折脱位9例（包括双侧小关节骨折脱位2例、单纯椎板骨折2例、双侧小关节骨折脱位合并椎体爆裂性骨折2例、合并椎体压缩性骨折2例、单侧小关节脱位合并椎板骨折1例），颈椎病（3节段椎间盘突出）2例，枕颈部畸形1例。无神经系统损伤者2例、合并神经根损伤者2例、合并脊髓损伤者8例（完全性损伤者3例、不全性损伤者5例）。固定节段:枕骨～C 3 1例、C 4～5 22例、C 5～6 44例、C 6～7 1例、C 4 ～C 6 2例、C 3 ～C 7 2例。单纯后路手术内固定9例、前后路联合手术内固定3例。
1.2 手术方法
（1）局麻或插管全麻;（2）患者俯卧位，必要时维持头颅牵引;（3）取后正中切口，显露患椎及其相邻上下各1个椎骨的椎板及侧块;（4）患病椎全椎板切除、减压;（5）根据病变的范围确定需固定的节段，再按以下步骤予以固定融合:①切开椎间关节，刮除后侧关节软骨，去除侧块部分皮质，铺填松质骨;②显露侧块的上、下、内、外缘，找准侧块中点，以Magerl方法确定进针点及进针角度:即进入点为侧块中点向内和头侧各1mm，矢状面向头侧30～50°（与椎间关节平行），水平面向外25°;③用三棱手钻于进针点开皮质;④取直径2.3mm钻头钻孔，钻头不能摇动，直到打穿对侧皮质为止;⑤用丝攻攻丝;⑥选择合适长度的侧块钢板并预弯，钢板带字面向上，取直径3.5mm长11～13mm （据测深而定）的螺钉拧入并穿透对侧皮质骨。
1.3 术后处理
①术后48～72h拔除引流管，拔管后即可开始等长肌肉锻炼;②配戴颈托6周。
2 结果
本组12例，术中无1例脊髓、神经根及椎动脉损伤。经随访平均4.5个月（2～24月），内固定无松动及断裂，颈椎序列良好，合并脊髓神经功能损伤者，术后均有不同程度的改善和恢复（2例颈椎病患者术后JOA评分较术前改善57%～63%、8例骨折脱位患者按Frank分级术后较术前均改善1～2级）。
3 讨论
3.1 应用解剖
颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突的中间的峡部组成，左右各1个。临床所称的“侧块”为狭义侧块即可视侧块，仅包括峡部和下关节突，因上关节突位于上位椎骨下关节突的前方，术中无法视及。侧块的宽度和高度的测量可指导术中进针点的确定，而侧块厚度对指导术中进针深度有重要参考价值，不同学者测得的数据稍有差异。许多侧块螺钉内固定技术以上关节突的倾斜角度（上关节突的关节面与椎体横切面的夹角）作为术中矢状方向进针的参考依据 ［1］ 。
椎动脉起自锁骨下动脉，经C 7 椎体的前方，穿C 6 ～C 2 的横突孔向上直行。将可视侧块分为4等份，椎动脉的投影位于内上和内下2个区域内，横突孔位于侧块的正前方、椎体的侧方、颈神经沟的前面，因此向外倾斜10～25°不会伤及椎动脉。
颈神经根从侧块前方通过，位于椎间孔的下部，走行于侧块的内上、内下及外下3个区域内，可见由侧块后方中点或稍内侧进针并向外上方倾斜是完全可行的 ［2］ 。
3.2 颈椎侧块螺钉置放技术
侧块螺钉置入有多种技术 ［3］ ，因其置入螺钉的规迹不同而各有其特点，归纳于见表1。
表1 颈椎侧块螺钉进针技术的比较略
确定适当的进针点就是为了最大限度地利用关节突有限的骨皮质空间、增加钉道长度，从而增加固定强度，因此进针点宜在侧块后壁中心点稍内侧。不同侧块固定技术的螺钉长度不同，但在侧位片上，螺钉的长度均不可超出椎体，由于侧块厚度不等，建议术中测深以确定合适长度的螺钉。进针点越向内损伤椎动脉的可能动性越大，故各项技术均强调了向外倾斜进针，向外偏20～25°较为安全，进针点由中心点向内每移1mm可增加5～10°的外倾角。进针向上倾斜主要是为了避免造成关节面和神经根的损伤，水平进入或向下倾斜易造成下关节面损伤，也可能伤及位于侧块下1/2区域的颈神经，最好的方向是中心点向上倾斜15°。
3.3 侧块钢板内固定的优点
颈椎后路内固定其传统方式有:钢丝或钢缆固定、Luque棒或环固定，二者技术操作简单，但固定性差。进年来出现了钢板螺钉固定系统，可提供坚强固定，并允许多节段固定，钢板固定方式有侧块、椎弓根、椎板、颅骨。侧块因其解剖恒定，加上规范的内固定器材和器械的引进，促进了侧块钢板技术在国内的开展。Axˉis固定系统可提供不同孔距的钛板，以适应不等的侧块间距，钉孔呈“8”字形，螺钉于孔内最大横向跨度60°、纵向104°，具有较大的适用范围。生物力学实验证明，侧块螺钉钢板固定使颈椎在屈曲位上的节段稳定性增加了92%，伸直位上增加了60%，还能提高旋转稳定性 ［3］ 。因此侧块钢板内固定具有可靠的固定强度，减少术后制动时间，增加植骨融合率，有利于早期康复训练。
3.4 手术适应证
随着侧块螺钉内固定技术的推广和内固定器械的改进，其临床应用范围日益扩大，手术适应证不断增加。凡是引起颈椎椎间小关节破坏的损伤和疾患以及 需要后路减压致颈椎不稳的病例都可适用，包括如下:①单侧或双侧小关节脱位、半脱位、绞锁;②椎板、关节突骨折压迫脊髓或神经根;③颈椎不稳并滑脱及多椎板减压后颈椎不稳;④退行性颈椎病，疼痛严重者;⑤椎体肿瘤、感染、畸形的辅助稳定措施;⑥椎体骨折前路术后不稳或伴有后凸畸形者。
3.5 手术并发症
在应用侧块钢板螺钉内固定技术的过程中，由于术者不熟悉解剖、操作不当等有可能造成如下并发症:①脊髓损伤;②椎动脉损伤;③神经根损伤;④关节面及关节突损伤;⑤与内固定有关的并发症:螺钉松动、脱位、断钉、断板;⑥其它并发症:医源性椎管狭窄、邻近节断退变、假关节、感染等。
综上所述，颈后路侧块钢板螺钉内固定技术具有固定强度可靠、安全性好、手术技术相对简单、适应证广泛的特点。在侧块中点内侧1mm处进针、外斜25～35°、上斜15～20°应是比较理想的。术前准备充分，注意个体差异，将明显降低手术并发症并可获得最佳的固定效果。颈椎侧块钢板适合各种原因引起的需后路减压的下颈椎不稳患者的治疗。侧块固定有一定风险，但只要熟悉其解剖特点，正确选择进针点、角度和深度，规范操作，此技术是安全的，可获得良好的临床效果。
参考文献
1 谢宁，贾连顺，李家顺，等.颈椎后路钢板内固定的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，2000，18（1）:5-7.
2 魏亦兵，顾玉东，周建伟，等.下颈椎侧块螺钉内固定与椎动脉、神经根的解剖关系评价.中华外科学杂志，2003，40（8）:395.
3 金大地.现代脊柱外科手术学，北京:人民军医出版社，2001，272-274.
作者单位:244000安徽省铜陵市人民医院骨二科