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急性脑梗塞是由于血栓堵塞脑动脉血管引起的一种疾病。其特点是发病率高，致残率高，病死率高。近年来，随着人们对急性脑梗塞病理、生理变化研究的深入，以及影像技术的发展，急性脑梗塞的溶栓治疗在国内外迅速兴起。由于溶栓药物在急性脑梗塞溶栓治疗中可能带来严重出血的潜在危险，只能在具备监护条件的医院进行。而溶栓治疗中各个环节的护理技术配合非常重要。我院于2001年12月～2002年1月对急性脑梗塞发病在6h以内患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，效果显著。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
急性脑梗塞患者90例，男53例，女37例;年龄平均在62.2岁。随机分为溶栓组与对照组。rt-PA溶栓组30例，平均年龄在62.5岁;对照组60例，平均年龄在61.8岁，两组患者发病、年龄之间差异无显著性。
1.2 病例入选标准
（1）年龄在75岁以下，男女不限。（2）急性脑梗塞发病在6h以内，最好为3h以内，首次发病或过去发病未留下神经功能缺陷者。（3）无意识障碍。（4）瘫痪肢体肌力在3级或3级以下者。（5）经头颅CT或MRI排除脑出血，而且有的MRI能够确诊者。（6）虽无CT或MRI改变，但有相应的TCD和DSA改变 ［1］ 。
1.3 病例不入选标准
（1）明确为心源性脑梗塞者。（2）血压高于180/110mmHg。（3）伴有心房纤颤或严重心功能不全者。（4）伴有消化道溃疡或有消化道出血病史者。（5） 伴有严重糖尿病（空腹血糖>11.2mmol/L）。（6）伴严重肝、肾功能障碍者。（7）血小板计数<60×10 9 /L者。（8）正在使用抗纤溶制剂、抗凝药物者。（9）手术后7日以内者。（10）妊娠或有妊娠可能者 ［1］ 。
1.4 给药方法
溶栓组:rt-PA10mg静推，10min内推完，40mg微量泵60min泵入。齐征（低分子肝素钠）5000U+生理盐水49ml，4.2ml/h泵入，连续3～5天。对照组应用尼膜通、706代血浆加胞二磷胆碱、丹参注射液等静滴，疗程14天。所有病例均应用甘露醇、阿司匹林，对有并发症的患者予以对症治疗。
1.5 疗效评价方法
按国家九五攻关脑梗塞溶栓治疗课题统一标准，应用欧洲脑卒中评分标准进行临床神经功能缺损评分。所有病人根据其神经功能缺损，在用药前、用药后24h，用药后7天和用药后21天进行评定，按病情分为轻型（0～15分）、中型（16～30分）、重型（31～45分），再根据评分改善的情况、神经功能缺损评分:降低90%～100%为基本治愈，46%～89%为显著进步，18%～45%为进步，18%以下为无变化。副作用观察，所有病人均观察有无脑出血、消化道出血、血尿、皮肤粘膜出血等。1.6 医学统计学方法 应用X 2 检验。
2 结果
2.1 两组疗效观察
见表1。表1 两组疗效观察 （略）
2.2 两组副作用观察
见表2。表2 副作用观察 （略）
本组资料表明，治疗24h时间，溶栓组总有效率为93.3%，对照组为23.3%。治疗1周时间，溶栓组总有效率为93.3%，对照组为48.3%。治疗3周时间，溶栓组总有效率为96.7%，对照组为63.3%，两组差异有显著性。经随诊，溶栓组疗程明显缩短，患者的愈后明显改善，致残率降低，提高了患者的生活质量。
3 护理
3.1 溶栓前准备
（1）急性脑梗塞发生在6h内为静脉溶栓的最佳时机，护士接诊病人时，判断可能为脑卒中患者立即通知医师，协助医师了解有无溶栓禁忌证，向患者及家属说明用药目的。（2）采取血标本，急查血常规、血型、血糖、PT、APTT、FIB和电解质。（3）急诊CT检查排除脑出血。（4）建立静脉通路，给予套管针输液。
3.2 密切观察病情变化
3.2.1 严密监测血压
急性脑卒中住院患者中80%以上有高血压 ［2］ ，一般而言，应避免使用或慎用降压药。急性脑卒中患者，血压自动调节机能受损，脑血流在很大程度上取决于动脉血压，明显降低平均动脉压可能对缺血脑组织产生不利影响 ［3］ ，只有连续2～3次测得收缩压>175mmHg或平均动脉血压>130mmHg时，才考虑使用温和的抗高血压药物治疗 ［4］ 。血压水平一般保持在140～160mmHg/75～90mmHg较为适宜。
3.2.2 严密观察意识、瞳孔和肢体活动变化
出血性病变是急性脑梗塞超早期溶栓治疗最主要的并发症之一。如患者在24h内出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿或进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呼吸慢而深，血压升高，原有症状加重或出现新的肢体活动障碍，提示有脑出血或继发脑梗塞的可能，应立即通知医生，采取相应的救治措施。在溶栓组病例中发生脑出血病例1例，溶栓24h内再梗塞病例2例。
3.2.3 观察有无出血倾向
护士在溶栓开始前应准确采取各项血标本送检，包括血小板、血常规、血型、凝血酶原时间、血纤维蛋白原、出凝血时间等。开始溶栓后2h，以及之后视需要每6h进行有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。在溶栓期间，应密切观察患者生命体征的变化，有无皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及颅内出血，一旦发生出血倾向，应立即通知医生，并停止溶栓治疗，采取措施控制出血。
3.2.4 认真进行临床神经功能缺损程度的评价
为了客观判定急性脑梗塞早期溶栓治疗水平，护士应配合医生对患者进行治疗前后临床神经功能缺损程度的评价，采用NIH Stroke Scale评分法 ［5］ 。评价患者治疗后生活能力状态，采用Bartel index评分法 ［5］ 。
3.3 加强患者基础护理
3.3.1 在为患者进行治疗及护理过程中，各种操作动作要轻柔，防止引起出血;吸氧采用鼻塞法，肌注、静注拔针后局部压迫时间>2min，采用套管针输液，减少穿刺次数。
3.3.2 溶栓治疗后绝对卧床24h，以后根据病情进行床上运动及床边活动。
3.3.3 对卧床病人，加强皮肤护理，勤翻身，动作轻柔，避免拖、拉、推，床铺保持干燥，预防褥疮发生。
3.3.4 瘫痪肢体保持功能位，加强患肢功能锻炼。病情稳 定后，对瘫痪肢体，早期进行被动运动及按摩，防止关节畸形及肌肉萎缩。被动运动包括患肢所有关节，各个方向的运动，动作平缓柔和，幅度逐步增加。一般每日2～3次，每次15min左右。按摩可以增加肢体的血液循环，放松痉挛的肌肉，一般采用推拿、揉捏等手法，避免过强刺激，以免引起肌肉痉挛。对失语患者，指导患者进行语言训练。
3.3.5 做好饮食护理，给予易消化、低盐、低脂饮食，有糖尿病者给予低糖饮食，多食绿色蔬菜及含纤维素多的食品，保持大便通畅，预防便秘。对进食呛咳者，喂食速度要慢，宜食糊状食物，避免呛咳，预防吸入性肺炎发生，对不能进食者，给予鼻饲进食，保证能量的供给。
3.4 溶栓用药过程的配合 由于溶栓药物治疗效果与用药时间有关，因此，一旦确诊为脑梗塞，就应争分夺秒，积极配合医生，准确执行医嘱，确保单位时间内溶栓物药物的输入。护士应迅速建立静脉通路，采用套管针输液，药物剂量准确，按医嘱要求，用输液泵调整输液速度。
4 讨论
rt-PA属第二代溶栓药物，为高度选择性溶栓药物。rt-PA最大优点是具有纤维蛋白特异性，对纤维蛋白有高度亲和力即仅与血栓中的纤维蛋白结合，对血液中的纤维蛋白原无明显纤溶作用，对全身纤溶系统影响不大，不产生全身纤溶状态，故有选择性局部溶栓作用。其纤溶活性可增加400倍，溶栓作用强，用药后不发生过敏反应。由于rt-PA也具有激活血小板和凝血的作用，应与抗血小板、抗凝药物联合用药。齐征（低分子肝素钠）具有抗凝血酶Ⅲ依赖性抗Xa因子活性，对溶栓药有间接协同作用，产生抗栓作用。阿司匹林能够抑制血小板环氧化酶活性，抑制血小板聚集，产生抗栓作用。
缩短脑梗塞患者发病至溶栓的时间是溶栓成功的关键，做好溶栓护理观察是确保病人安全的前提和条件。病人到达急诊室后，医生应在最短时间内对病人进行包括CT在内的各项必要检查，使适合溶栓的病例能在时间窗内开始治疗。护士应配合医生筛选病例，迅速建立静脉通道，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输入溶栓药物，并在用药期间密切关注病情，加强病人护理，预防和及时处理并发症，对脑梗塞患者的康复有重要意义。
参考文献
1 李萍，闫乐京，刘宏，等.急性脑梗塞动静脉溶栓治疗的对比研究.中国实用内科杂志，2000，20（3）:166.
2 梁玉宏.脑卒中急性期的并发症及处理.国外医学·脑血管疾病分册，1996，4（9）:41.
3 黄风泰.急性脑梗塞早期溶栓治疗观察与护理.护士进修杂志，1998，13（8）:40.
4 李志君，田秋英.降纤酶治疗脑梗塞的临床护理.齐鲁护理杂志，2003，9（2）:94.
5 黄如训，苏镇培.脑卒中，北京:人民卫生出版社，2001，333-338.
作者单位:264000山东烟台毓璜顶医院