头颈部晚期癌痛经硬膜外皮下泵注射吗啡合剂镇痛的临床观察

　　【摘要】 目的 观察经硬膜外皮下泵注射吗啡合剂治疗头颈部晚期癌痛的疗效。方法 对60例头颈部晚期顽固性癌痛患者，在T 2-3  或T 3-4  硬膜外间隙置管并作皮下泵埋植，经泵每次注射吗啡3～8mg，氟哌利多3mg，地塞米松3mg，平均治疗40±36.8（6～240）天。结果 未发现硬膜外腔感染，不良反应发生率为8.3%，死亡前平均视觉模拟评分1.87±0.56分，对照治疗前8.88±0.92分，差异有显著性（P<0.01）。结论 吗啡、氟哌利多、地塞米松合剂经硬膜外皮下泵注射，能明显减轻患者吗啡的用量及不良反应，硬膜外皮下泵的埋植消除了长期置管带来的硬膜外腔感染等并发症，更提高了患者的生存质量。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本文观察60例头颈部晚期癌痛患者，男33例，女27例，平均年龄57±16岁。其中腭癌8例，颊癌7例，食管癌颈淋巴转移26例，颈淋巴瘤9例，腮腺癌5例，颈神经鞘瘤5例。全部患者符合以下条件:（1）均为中重度疼痛，每日肌注或静注哌替啶200～500mg或吗啡20～60mg疗效不明显;（2）无精神疾病，能正确理解视觉模拟评分（Visual Analogne Scale，VAS）;（3）无颈、胸椎椎骨转移。

    1.2 方法 硬膜外皮下泵分穿刺与埋植两步。在穿刺点如T 2-3  棘间皮肤做0.5～1cm纵切口，以保证导管在皮下穿行时不成角，不打折，常规穿刺置管成功后以1.5%利多卡因2～3ml试验阻滞平面以证实导管确在硬膜外腔，于锁骨上窝埋植勺状投药器并经皮下隧道与硬膜外导管牢固连接，经泵注射生理盐水通畅为穿刺、埋植成功。询问并记录患者口服或肌注阿片类镇痛药的并发症后开始经皮下泵注射镇痛液，镇痛液的配方为吗啡3～8mg（首剂3mg，以后可根据其镇痛效果逐渐加量，以维持镇痛效果在优良水平），氟哌利多3mg，地塞米松3mg，用生理盐水稀释至6～8ml。镇痛由专人采用视觉模拟评分法（VAS）记录治疗后第1天、第7天、第30天及临终前3天的VAS分值，并进行评价:0为无痛，10为最痛，<3为优良，3～5为基本满意，>5为不满意。并记录恶心呕吐、呼吸抑制、烦躁、尿潴留等副作用的发生情况，数据用X±s表示，统计学处理采用t检验，P<0.05表示差异有显著性。

　　2 结果

　　本组全部60例患者，经硬膜外皮下泵注射吗啡治疗，治疗效果优良，VAS评分与治疗前相比差异有显著性（见表1）。

　　表1 60例头颈部晚期癌痛患者经皮下泵吗啡治疗前后VAS评分 注:与治疗前比较， ˇ P<0.01。

    硬膜外用药治疗期间发生的不良反应较治疗前口服或肌注阿片类药差异亦有显著性（见表2）。可见经皮下埋植泵注射吗啡合剂不仅具有优良的镇痛效果，更能明显减少吗啡的用量及不良反应。

    表2 60例头颈部晚期癌痛患者经皮下泵注射镇痛合剂前后的不良反应 例    注:经硬膜外泵注射治疗与治疗前相比，P<0.01

    3 讨论

　　头颈部晚期癌症患者往往伴有剧烈的疼痛，口服或肌注阿片类药疗效经常不太满意。近年来，硬膜外自控镇痛（PCEA）在晚期癌痛治疗中发挥了较大作用，但长期置入硬膜外导管可能导致硬膜外腔感染等副作用，也给患者生活带来了不便，De-jong报告250例常规硬膜外置管1～2周感染率达13.6% ［1］  。在此基础上我们采用上海天盛医疗用品公司生产的硬膜外皮下埋植泵，对本组患者平均治疗40±36.8（6～240）天，未发生感染及脱管现象，同时不影响患者日常生活、洗浴等，经简单培训后即可转入家庭治疗，明显提高患者的生存质量。

    本组60例患者疼痛部位远远高于硬膜外置管部位，却获得了较满意的镇痛效果。这可能因为:（1）麻醉性镇痛药直接作用于脊髓，选择性阻断脊髓传导疼痛的特殊受体而产生明显镇痛效果。（2）复合液中的地塞米松具有消除受癌肿组织累及的脊髓或神经根周围组织而产生的水肿 ［2］  ，结合本组采用硬膜外皮下泵治疗前后VAS评分的差异有显著性，可证实经皮下泵联合应用吗啡、氟哌利多、地塞米松，不仅能明显减少吗啡用量，还大大提高了头颈部癌痛的治疗效果。

    硬膜外皮下泵注射吗啡合剂治疗治疗前后，阿片类药物的副作用有较显著降低。目前有人把患者长期应用阿片类药物出现的疼痛加剧归咎于药物的成瘾性，这无疑影响了对癌痛患者的治疗，笔者认为上述原因是患者长期应用阿片类药身体自身产生的耐药性有关。只有加大剂量或将药物注射到椎管或脑室等更接近中枢神经系统或受癌肿累 及的神经组织的疗法才能有效抑制这种疼痛。

    发生椎体外系症状的3例患者，表现为肌张力增高，大量出汗，不自主伸舌等。可能因为硬膜外的氟哌利多进入了脑脊液，通过脑脊液循环使中枢神经系统的药物浓度大大提高，阻断黑质纹状体通路的多巴胺受体，使纹状体中乙酰胆碱功能占优势而引起 ［3］  。经停用氟哌利多，静注东莨菪碱0.3mg，此症状得到快速逆转。

    本组患者采用经皮下泵硬膜外注入吗啡镇痛合剂，虽然注入的阿片类药物剂量大大低于口服或肌注水平，却具有协同产生较强的中枢性镇痛作用，兼有不良反应率低。笔者认为虽然在穿刺部位以及药物配伍方面仍有许多值得探讨的地方。但它仍然不失为治疗头颈部晚期癌痛的一种较好疗法。

　　参考文献

    1 De Jong Pc，kansen PJJ.A comparison of epidural catheters with or withˉout subeufaneous injection ports for treatment of cancer pain.Anesth Analgy，1996，78:94-100.

    2 Walsh D，Avashia J.Glucocorticoids in clinical oncology.Cleveland clinˉic Jouranl Medicine，1998，59:505-515.

    3 叶庆明，张毕丹.硬膜外自控镇痛术（PCEA）的不良反应与处理.中国疼痛医学杂志，2002，2:122.

　　　作者单位:224003江苏省盐城市第二人民医院