点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料 在我院2000年1月～2003年12月所救治的急性有机磷中毒患者489例中，经积极抢救，已达阿托品化，神志清醒，胆碱能危象症状消失，在中毒后18～96h发生中间综合征患者共21例，发生率为4.3%，其中男5例，女16例，年龄15～75岁，平均年龄45.7岁。中毒途径均为口服自杀，服毒剂量25～250ml，就诊时中毒程度均为重度。毒物种类:乐果5例、氧化乐果3例、敌敌畏5例、水胺硫磷4例、倍硫磷2例、甲胺磷1例、对硫磷（1605）1例。中毒就诊时间:服毒后2h内来诊9例，2h以上12例。
1.2 中间综合征发生时间 21例患者中，中间综合征最早出现于急性中毒发病18h后，最晚94h，平均47h。
1.3 中间综合征的临床表现 患者前驱症状均有胸闷、声音嘶哑、睁眼困难、抬头无力。在上述症状发生后5min～2h，患者出现以呼吸肌肌力减弱或麻痹的症状，表现为憋气、紫绀、呼吸动度减弱，双肺呼吸音低，四肢肌肉先后呈现不同程度肌力减弱，心率加快，全身皮肤皮粘膜紫绀且进行性加重，继之出现意识障碍。
1.4 辅助检查 急性有机磷农药中毒患者发生中间综合征时患者血ChE0～10U，心电监护显示心率115～160次/min（可能和阿托品应用有关），有15例患者心电监护，有不同程度的心肌缺血表现，中间综合征时血氧饱和度均迅速降至85%以下。
1.5 治疗与转归 现有中间综合征前驱症状时，立即给予纳洛酮0.8mg每小时1次静脉注射，氯磷定2.0g每小时1次，4h后改为每2h1次，12h后改为每4h1次。也可根据实际情况调整:阿托品、东莨菪碱交替应用。一旦发生呼吸肌麻痹，应立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。21例全部行气管插管，继之有9例行气管切开。21例中存活18例（85.7%），死亡2例，放弃治疗1例。
1.6 中间综合征持续时间 最短36h，最长21天，平均9.5天。
2 讨论
本组病例的特点:（1）多数患者在中毒后24～48h发病，均神志清晰;（2）患者均维持在阿托品化状态，心率快、无出汗、瞳孔缩小等;（3）发病急骤，短时期内即可因呼吸肌麻痹致意识障碍;（4）病死率高。通过抢救，我们体会如下:2.1 提高对中间综合征的认识水平 要充分认识到有机磷农药中毒患者有发生中间综合征的可能，认真观察病情，及时发现、明确诊断是降低有机磷农药中毒中间综合征病死率的前提。一般来说，有呼吸肌麻痹的中间综合征的患者，诊断较易，但大部分患者由于初始临床症状不典型，病情发展的渐进性，加之部分临床工作者对中间综合征认识不足，对病情观察不仔细，忽略了早期症状，导致判断不准确，最后延误上呼吸机辅助呼吸，甚至错误的治疗而致患者死亡。本组有1例由于护士误认为阿托品量不足，盲目给予阿托品，最后死亡。另有1例发生是护士误认为“反跳现象”，加大阿托品用量，未及时给予有效处理，导致死亡。故充分认识中间综合征是提高抢救成功率的关键。对高危患者应采取:（1）病初给予足量胆碱酯酶复能剂及适量抗胆碱药;（2）充分洗胃后安置并保留胃管反复冲洗胃;（3）密切观察病情变化，一旦患者出现胸闷、气短、面色苍白或紫绀、呼吸表浅时，应做好随时气管插管机械通气的充分准备;（4）吸氧、心电监护，血氧饱和度持续90%时，可在戒备状态下，强化药物治疗，密切观察。
2.2 中间综合征的治疗 （1）药物治疗:中间综合征的发病机制尚未明确，可能与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能。近年有研究发现，胆碱酯复能剂不仅能使中毒酶恢复生理活性，而且能直接对抗ChE抑制剂引起的神经肌肉阻滞，改善神经肌肉传递。复能剂对中间综合征所致的肌无力、呼吸肌麻痹有直接生理拮抗作用。一旦出现呼吸肌麻痹建议采用突击量氯磷定方案，并已有氯磷定抢救成功的报道，值得进一步观察。中间综合征发生时，由于严重脑缺氧、脑水肿等因素，导致脑内β-内啡肽水平上升，抑制呼吸中枢。纳洛酮能特异性地拮 抗β-内啡肽，对改善呼吸功能有显著作用。（2）机械通气治疗:根据我院近4年来的统计资料表明，中间综合征患者出现呼吸肌麻痹表现以后，绝大多数在很短时间内就出现呼吸停止，如不及时给予有效的机械通气，患者将迅速死亡。而胆碱酯酶复能剂不能及时解除呼吸肌麻痹状况，中间综合征最根本的治疗是针对呼吸肌麻痹造成的周围性呼吸衰竭的治疗。在综合治疗的同时，及时行气管插管，正确应用机械通气辅助呼吸，48～72h后可行气管切开。机械通气方式及呼吸机参数调节，在应用中应依据病人的具体情况确定，并随时加以调节。在机械通气时，要加强患者的营养支持，应用抗生素控制继发感染，防止水电解质代谢紊乱与酸碱失衡及对症治疗。在整个过程中，要加强对其生命体征的监测，及时处理各种并发症，在尽力维护生命体征的情况下，不要轻易放弃抢救，因为有时尽管病情较重、病程较长，也有希望恢复，所以医患双方均应建立足够的信心。
作者单位:404300重庆市忠县人民医院