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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男3例，女5例。年龄25～48岁，平均40岁。病史:胆绞痛8例。术前体检发现有肉眼黄疸7例，有寒战高热2例。既往有黄疸史3例，有胰腺炎病史1例。
1.2 辅助检查 胆红素升高8例。WBC>10×10 9 /L者7例。腹部B超提示胆囊结石、肝门部以上胆管扩张、胆总管结石8例，肝内外胆管均扩张5例。
1.3 术中发现 胆囊结石8例，胆囊颈部结石嵌顿3例。胆总管管径1～1.5cm者6例，大于1.5cm者2例。胆总管管壁均有不同程度的水肿增厚。
1.4 术后诊断 Mirizzi综合征3例，急性胆管炎5例。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 对Mirizzi综合征认识不足 Mirizzi综合征是指因为胆囊结石、胆囊炎等其它肝外胆道系统的良性疾病，引起肝总管受压和狭窄为特征的一系列临床综合征 ［1］ 。胆绞痛、发热以及肝外梗阻性黄疸是它常出现的临床表现。而大部分的Mirizzi综合征（1例）患者只需要行单纯胆囊切除术，不必探查胆总管 ［2］ 。本组3例Mirizzi综合征便是这种情况。
2.1.2 未能重视B超对胆总管结石有一定的误诊率 B超对胆总管病变诊断的准确率仅为75%左右，胆囊颈管部位的某些病变，如结石、淋巴结钙化、瘢痕等，回声增强，且在解剖上与肝外胆管很密切，易误诊为胆总管结石 ［3］。同时，尽管患者反复发作胆绞痛、高热、黄疸或并发胰腺炎者，梗阻性黄疸并胆管炎者，胆囊内有多发小结石存在，胆囊管粗而短者等均是胆总管探查的相对指征之一 ［4］。然而，事实上，小结石在Oidd括约肌松弛时，可自行通过胆总管排入肠道，但其可刺激Oidd括约肌引起括约肌痉挛、炎症、水肿，或在胆总管开口处排出时的暂时性梗阻作用，均可引起短暂的阻塞性黄疸和急性胰腺炎 ［5］。因而即便有黄疸病史或胰腺炎病史的患者，在行胆囊切除术时很多时候胆总管内并无结石。这些情况若术前或术中不加以鉴别，易至误诊而使胆总管探查阴性。本组有5例便是这种情况。
2.1.3 关于Charcot三联征 一般认为腹痛、寒战高热和黄疸，即Charcot征，是胆总管结石的特征性表现。但由化脓性细菌感染引起的急性胆管炎，它同时伴有的梗阻因素，可以是机械性（如结石），也可以是组织的炎症、水肿本身 ［6］ 。另外，当胆囊炎症加重、坏疽、局部脓肿形成引起菌血症时，也可以出现寒战高热。本组2例有典型的Charcot三联征，8例胆总管管壁均有不同程度的水肿增厚，应属上面情况。
2.2 预防措施
2.2.1 Mirizzi综合征的术前诊断 如果单纯从临床表现方面考虑，其诊断特异性低。但现代影像学技术如B超、CT、ERCP、PTC以及磁共振胆胰管造影（MRCP）的应用为本病提供了可靠的依据。Becker ［7］ 提出Mirizzi综合征的B超与CT表现为:（1）胆囊管以上胆管（包括肝总管）扩张;（2）胆囊颈部结石嵌顿;（3）从扩张的胆总管突变至结石以下正常的胆总管。另外夏峰 ［8］ 报道，MRCP对胆总管结石的阴性准确率达97%左右，阳性准确率也较高。
2.2.2 术中切开胆总管前如何判断胆总管内是否有结石 进入腹腔后，术者应常规对胆总管进行触摸检查;术者食指伸入Winslow孔行胆总管前后对指触摸可以发现较小的结石;十二指肠降部侧后腹膜切开可以触摸到胆总管的大部分，一般的肝外胆道结石都可以在切开后触及。但触摸阴性只能作为不进行胆总管探查的参考依据，而不能作为根据。术中胆道造影不失为一种较好的诊断措施，程石等 ［9］报告术中胆道造影对胆总管结石诊断的正确率可高达 93.6%。另外术中经扩张的胆囊管行胆道镜检查 ［10］ 在特殊情况下也是一种极佳的选择。
参考文献
1 彭维，于皆平，郑守瑾，等.临床综合征学，北京:人民卫生出版社，1989，771.
2 王亭，李林清，贾志，等.Mirizzi综合征24例诊治经验.中国实用外科杂志，1999，19（4）:226.
3 周永昌，郭万学.超声诊断学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1998，858.
4 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学，北京:人民卫生出版社，1996，755.
5 姜皓，吴志勇，施维锦.胆囊手术中胆总管探查阴性分析.中国实用外科杂志，2000，20（5）:292.
6 黄志强.现代腹部外科学，长沙:湖南科学技术出版社，1995，475.
7 Becker CD.Preoperative diagnosis of the Mirizzi syndorme.Am J Roentˉgenlogy，1993，143（4）:219.
8 夏峰.磁共振胆胰管成 像在梗阻性黄疸诊断中的应用价值.中华外科杂志，1999，37（4）:219.
9 程石，袁辉生，李志宏.术中胆道造影对无黄胆结石病人的诊断价值.中国实用外科杂志，1999，19（4）:222.
10 许世吾，陈晓军，周远航，等.术中发现胆总管结石11例体会.中国实用外科杂志，2002，22（11）:687.
作者单位:564501贵州省茅台酒厂有限责任公司职工医院外科