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《医学统计学》是本科临床医学专业的必修专业基础课。在教学过程中，学生普遍反映《医学统计学》抽象、难学。为了进一步了解在教学改革过程中存在的问题，本研究收集了97、98和993级的临床医学专业（五年制）的《医学统计学》试卷进行具体的分析和比较研究，可以找出在此课程教学改革工作中存在的问题，了解《医学统计学》考试方法改革的利弊。为教师调整教学内容，改革教学方法，提高教学质量和以后的教学改革提供理论依据。
1 资料来源和方法
1.1 情况简介 临床医学专业医学统计学课程属于必修专业基础课。在以前医学统计学是《预防医学》中的一部分（卫生学和统计学各占50%），教学一般是分前后9周2个阶段进行，考试“单科独进”。历年来教研室一直严格把关，认真施教，采用统一命题，闭卷考试方法，学生学习成绩一直很好。在医学教育改革的影响下，从99级临床医学开始，把《预防医学》分成《医学统计学》和《卫生学》两门课。临床医学本科生《医学统计学》的考试，自从98级开始，采用了以“医学实践问题为中心”的方式来出题，结果99级325人参加考试，有75人不及格;98级12人参加补考，有10人不及格，引起了教研室广大教师的高度重视和警惕。
1.2 资料来源 97、98、99连续3级五年制临床医学专业的医学统计学试卷。试卷命题均由作者亲自完成，阅卷均是采取流水作业的方式，统一评分。3届学生在年龄、性别比例和招生来源等方面基本相同。大课任课老师和实习指导相同，判卷按统一标准答案，由任课教师每人1题，公正评分。97、98级学生是以书本课后的练习为作业，而99级一系学生的作业是:从中华系列或中国系列的专业杂志中找一些相关的文献，要求根据所学医学统计学知识对文中所涉及的统计设计、统计指标和统计方法的选择使用加以 ˇ 基金项目:本项目受浙江大学第六期SRTP项目的资助正确理解、识别其正误并且加以评析，99级二系的学生是以书本课后的练习为作业，99级一系学生老师没有布置任何作业。
1.3 方法
1.3.1 统计方法 用SPSS for Windows12.0建立数据库和有关的数据处理。多组间比较根据资料的性质不同分别选用one-way ANOVA和Kruskal-Wallis Test的比较方法，多重比较使用LSD法，两组间比较选用Mann-Whitney Test法。
1.3.2 试卷信度采用分半信度方法 其计算公式:r S-B =2r 半 /（1+r 半 ），r 半 为分半相关系数，即按试卷奇偶题得分计算其相关程度。分半信度系数0.9以上，可靠性好:0.8～0.9，可靠性较好;0.6～0.8，可靠性一般;0.6以下，可靠性较差 ［1］ 。计算得97级卫生统计学试卷分半信度系数为0.96。对98级试卷采用克伦巴赫系数法，其计算公式:C=n（1-∑ n i=1 S i2 /S 2 ）/（n-1），其中n为试卷总题数，S 2 为考试总分数的方差，S i 为第i题的方差。C在0.5～0.9范围内较好 ［2］ 。98级试卷信度系数为0.56。对99级试卷采用分半法（按难度相等两半两分）计算其信度:ρ=2r/（1+r），先将n个试题按难度从小到大排列，取顺序号单号为一组，双号为一组，其次求各题的平均分数，然后求这两组的相关系数即为r，计算ρ=0.69，即99级试卷信度为0.69。试题难度是考生对某一试题作出正确回答的百分率，用难度系数P表示。小样本时:客观性试题P=答对该题人数/考生总人数:主观性试题P=考生该题平均得分/该题满分。大样本时:P=（P H +P L ）/2，其中P H 为高分组该题的难度，P L 为低分组该题的难度。按难度四级分类法（P>0.8，易;0.65～0.8中等难度;0.5～0.65较难，P<0.5难）。
1.3.3 区分度是衡量试题、鉴别考生水平差异能力的重要指标，用D表示。公式P=P H -P L 。本文采用得分率求差法（Johnson法）求全卷区分度:D=X H -X L N（H-L） ，其中X H 、X L 分别为27%高分组，27%低分组的总分，H、L分别为最高分和最低分，N为各组人数。
2 结果
2.1 考试及总体得分情况，见表1、表2，图1～3。
表1 3届学生《医学统计学》考试总体得分情况
从表1可见，3年试卷的学生成绩总分的总体分布是呈偏态分布的。97、98级的平均成绩差不多，以99级为最低，学生间总得分的差异以99级为最大。不及格率也是以99级为最高。
表2 三届临床医学学生《医学统计学》考试成绩的分布情况
图1 97级临床医学专业《医学统计学》考试成绩的分布图
图2 98级临床医学专业《医学统计学》考试成绩的分布图
图3 99级临床医学专业《医学统计学》考试成绩的分布图
对表2中资料分析表明，三届临床医学学生《医学统计学》考试成绩分布是不同的（X 2 =65.469，P=0.000），其中97级和98级间没有差异（U=1.715，P=0.086），99级临床医学学生《医学统计学》考试成绩比前两级的差（U=5.702，P=0.000）。
2.2 试卷组成及得分情况 97、98、99连续三级五年制临床医学专业的《医学统计学》试卷的题型、题量、分值以及学生的得分情况见表3。
2.3 99级三系之间的比较情况 99级临床医学《医学统计学》考试的平均成绩二个系之间有统计学意义（F=3.63，P=0.028）;一系与二系之间没有差异（P=0.656），一系平均成绩比三系高（P=0.011），二系平均成绩比三系高（P=0.033），见表4和图4。
2.4 试卷质量评价情况
2.4.1 试卷信度 97、98、99连续三级五年制临床医学专业的《医学统计学》试卷的信度分别为0.96，0.56和0.69。97级的试卷可靠性好，99级的可靠性较好，98级的试可靠性一般。
2.4.2 难度和区分度 试题的难度和区分度是衡量试题质量的量化指标。三年临床医学《医学统计学》试卷的难度分布见表5。三年临床医学专业《医学统计学》试题的难度无统计学意义（F=1.885，P=0.163）。
图4 99级临床医学《医学统计学》考试成绩的误差条图
表3 三届学生《医学统计学》试卷组成及学生得分情况年级
表4 99级临床医学《医学统计学》考试成绩情况
三年临床医学专业《医学统计学》试卷的全卷区分度有差异（F=6.029，P=0.005），区分度以97级试卷为最差（97级与98级比较P=0.004），97级与99级比较P=0.007，98级与99级间无差异P=0.435），见表6。
表6 3份《医学统计学》试卷的区分度分布情况年级
2.4.3 3份试题的难度和区分度综合评价结果，以99级的为最优（X 2 =7.580，P=0.065），见表7所示。
表7 3份《医学统计学》试卷中的各小题质量综合评价情况
3 讨论
3.1 3届学生考试成绩均呈负偏态分布，即分布曲线高峰右偏，高分人数较多。《医学统计学》考试的目的是检查学生对基本概念、基础知识和基本统计分析方法的掌握程度，即检查学生是否达到教学大纲的要求，所以其3届学生考试成绩分布类型是与实际要求吻合的。
3.2 信度表示考试的可靠性，即考试结果是否真实反映考试的实际水平，影响信度的主要因素是测量误差。一个考生的实得分数由两部分组成，一部分是凭他所掌握的知识确能得到的真实分数;另一部分是因试题不合理，包括试题难度、代表性、覆盖面、教师编制试题的主观偏见和随意性等因素而影响了成绩。3份试卷中，97级、99级试卷信度较好，98级试卷信度不理想，应改进。可以通过增加同质试题数的方法提高其信度 ［2］ 。
3.3 3次考试的平均难度分别为0.76、0.74、0.68，与国内关于考试试卷P值在0.60～0.80之间为宜的观点相符 ［3］ ，可以认为3份试卷难度适中。
3.4 试卷区分度是说明试卷能否反映学生水平差异的指标，区分度好能反映学生的真实水平，区分度差则说明成绩是随机的，不能反映学生的真实能力。98级、99级全卷区分度均优于97级试卷区分度，但是3届试卷的区分度水平一般。
3.5 衡量试题质量的两个指标是难度和区分度。根据难度四分法，97级试卷易题占47.4%，难题占5.3%，易题所占比重过大，使整张试卷显得过于简单，高分人数偏多，成绩呈负偏态分布;98级难题所占比重相对易题大;99级难题所占比重与易题相当。一般来说，整张试卷易题和难题各占1/4，中等难度的试题占1/2，因此应减少97级试卷的易题，增加难题，而98级试卷则相反，99级的难易题分配尚合理。若简单的试题为学生应该掌握的基础知识，作为课程考试题仍可使用。1965年，美国检验专家L·Ebel根据长期经验提出用鉴别指数评价题目性能的标准:区分度D>0.40试题很好;0.30～0.39之间的试题良好，修改更佳;0.20～0.29试题尚可，仍需修改;D<0.19的试题较差，应摒弃或修改 ［4］ 。97级试卷区分度在0.19以下的有11题，这些试题不能反映出学生能力的差别，应摒弃或修改;98级试卷区分度差的试题是第一问答题的第5小题，应摒弃或修改，其余试题区分度皆可;99级试卷区分度差的试题有4小题，应摒弃或修改。综合难度和区分度两个指标，97级试卷好试题共9题，适用试题1题，程度适中区分度差，试题9题，没有差题，因此97级试卷试题质量良好，在考虑知识点的基础上，若能减少简单题的比重，质量将更为完善。98级试卷好试题有8题，适用试题和程度适中区分度差试题仅1题，好试题的经验值得以后出题借鉴，98级试卷只有主观性试题，若能增加客观性试验，考察学生基本概念的掌握情况，将更符合教学大纲的要求。99级试卷好试题共18例，适用试题、程度适中区分度差试题及差试题各1题，整张试卷相对来说对学生知识综合运用能力要求更高。
3.6 加强学生能力的培养。97级试卷题型符合教学大纲，分析其各型的得失分，满分10分的词解释平均得分8.1分，满分20分的选择题平均得分15.3分，满分70分的问答题平均得分52.3分，学生对基本概念掌握良好，对基本知识的简单应用尚可以，综合应用能力相对稍薄弱，可看出学生的综合分析能力欠佳，对所学知识不能灵活应用、融会贯通。98、99级试卷题型全部为问答题，学生成绩均较97级差，也说明了学生在综合应用方面存在缺陷。故在教学工作中应注重培养学生对知识的理解掌握、综合分析能力。对此，可以采用在教学中结合实际问题的方法，鼓励学生积极思考，主动学习，自主分析问题。同时，可根据课程特征，运用多样化的教学方法，如采用讨论法、实习作业法等提高 教学效果。并且，在教学工作中，强调平时的作业，使学生把所学内容加深理解和进一步地得到巩固。
3.7 科学化命题。考试是评价教与学效果的重要指标，对教学工作和学生的学习起着调控和指导作用。而命题的科学性、合理性则决定了这一指标的准确度。一套好的试题应该符合教学大纲的内容，具有合适的难度和较好的区分度，较好的信度和覆盖度，能够客观、准确地反映学生的真实水平。故教师应掌握命题技巧，制定命题计划，建立统一的试题评价体系，综合评价学生的能力。
参考文献
1 洪汝渝.试卷分析.渝州大学学报，1997，14（3）:103-106.
2 毛春元.试卷质量的统计分析.淮海工学院学报，1999，8（B12）:86-88.
3 张忠伟.统计学原理，杭州:浙江教育出版社，1999，98-104.
4 姜常胜.高等医学院校实用教务管理手册，上海:上海中医学院出版社，1993，58-59.
作者单位:1310031浙江大学流行病与卫生统计学教研室 2浙江大学00级预防医学