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1 临床资料
1.1 9例误诊为结脑
其中男6例，女3例。患者有头痛、低热、多汗、消瘦及纳差病史。查体:9例有脑膜刺激征，8例有视乳头水肿，4例有外展神经麻痹。辅查:脑脊液白细胞9例升高（252±135）×10 6 L，总蛋白高（1.30±0.65）g/L，糖（1.74±1.27）mmol/L和氯化物（112.32±14.82）低。脑脊液或脑组织病理找隐球菌:6例脑脊液找到隐球菌，最少1例腰穿2次，最多1例腰穿9次（有1例3次涂片未找到隐球菌，但培养阳性）。1例侧脑室引流找到隐球菌，1例经尸检证实隐球菌，9例血沉快，（78±52）mm/h。治疗:9例均联合抗结核和激素治疗。7例脑脊液细胞学曾一度好转;5例颅压一过性减低;2例分别于治疗后5天、7天死于脑疝。尸检:脑膜及脑实质内大量单核及淋巴细胞浸润;可见较多的散在或成团隐球菌，未见结核病变。结论:隐球菌性脑膜、脑炎。
1.2 6例误诊为病脑
其中男4例，女2例。患者有低热，咽痛，咳嗽等类似上呼吸道感染病史。查体:6例有脑膜刺激征，3例有视乳头水肿，辅查:X线胸片3例有肺部感染X线征象。脑脊液白细胞6例轻度升高，为（148±81）×10 6 /L，总蛋白（0.62±0.20）g/L，糖、氯化物正常。5例腰穿脑脊液找到隐球菌，最少1例3次，最多1例7次（有1例4次涂片未找到隐球菌，但培养阳性）。1例侧脑室引流找到隐球菌。1例误诊为病脑，用激素治疗，病情恶化死亡。
1.3 4例误诊为神经症
其中男女各2例。患者有不规则头痛、睡眠差、情绪低落、食欲差等。既往健康。查体:4例均无脑膜刺激征及视乳头水肿。辅查:1～2次腰穿脑脊液白细胞不高，均在10×10 6 /L以下，糖、氯化物及总蛋白均正常。脑脊液或脑组织找隐球菌:2例6个月后腰穿找到隐球菌，1例7个月后腰穿找到隐球菌，1例11个月后尸检结果:脑膜及脑实质内较多成团或散在隐球菌，可见少量单核及淋巴细胞浸润。结论:隐球菌性脑膜、脑炎。
1.4 2例误诊为脊髓肿瘤
其中男女各1例。临床表现:进行性双下肢无力，均无头痛、发热病史。既往体健。查体:均无脑膜刺激征，也无视乳头水肿。1例T 11～12 以下浅感觉减退，双下肢肌力3 - 级，1例T 5 以下浅感觉减退，双下肢肌力3级。辅查:脑脊液白细胞、糖、化物及总蛋白均正常。2例脊髓MRI平扫加增强:T 11-12 ，T 5 髓内肿瘤。2例病理结果:髓内散在隐球菌，少量单核及淋巴细胞浸润伴灶性液化坏死。结论:脊髓隐球菌感染。
1.5 1例误诊为播散性脑脊髓炎
男，50岁。临床表现:头痛、发热、呃逆3天，接着出现头晕、走路不稳。既往体健。查体:意识模糊，躁动不安，脑膜刺激征（+），有轻度视乳头水肿，四肢肌力3级，腱反射亢进，双侧Babinski征（+）。辅查:脑脊液白细胞42×10 6 L，总蛋白0.65g/L，糖、氯化物均正常。头颅MRI平扫加增强:脑膜有强化，侧脑室旁、基底节、小脑及脑干有斑片状强化，提示播散性脑脊髓炎。经过大剂量甲基强的松龙冲击治疗，病情缓解20天后恶化死亡。尸检结果:脑实质及脑膜可见大量成团隐球菌，少量单核及淋巴细胞浸润伴囊性变。结论:隐球菌性脑膜、脑炎。
1.6 1例误诊为原发性淋巴瘤
男，61岁。因退休后情绪低落，行走不稳，头晕3个月入院。无头痛、发热病史。既往体健。查体:脑膜刺激征（-），无视神经乳头水肿，双眼内收受限，双侧瞳孔直径约3mm，等大正圆，光反射敏。双上肢不自主震颤，四肢肌力4 - 级，肌张力齿轮样增高。腱反射亢进，双侧Babinski征（+）。辅查:脑脊液白细胞8×10 6 /L，总蛋白0.76g/L，糖、氯化物均正常。头颅MRI平扫加增强:脑室周围、小脑及脑干有块状强化，提示原发性淋巴瘤。尸检结果:脑室周围、小脑及脑干可见大量隐球菌，少量单核及淋巴细胞浸润。结论:隐球菌性脑膜、脑炎。2 讨论隐脑临床表现复杂，起病快慢不一，很容易误诊，有报道311例隐脑患者误诊为其他疾病达38种之多 ［1］ 。
2.1 误诊为结脑
本组23例中，9例误诊为结脑，比谭氏报道的55.5%要低 ［2］ 。其中发热、多汗、体虚、血沉快、脑脊液糖和氯化物低是隐脑误诊为结脑的原因。以下几点对两者有鉴别意义 ［3］ :（1）结脑病人有结核接触史或结核病人接触史，隐脑病人部分继发于恶性肿瘤，长期应用激素，免疫抑制剂或长期使用广谱抗生素。（2）隐脑病人常有且多早期出现视乳头水肿、视力模糊、复视或失明;结脑早期一般无上述症状。结脑病人颅内压增高不如隐脑明显。（3）结脑脑脊液蛋白、细胞数常成比例增高，糖下降较晚，氯化物下降明显，涂片可找到抗酸杆菌;隐脑脑脊液蛋白可显著增高，与细胞增高不成比例，糖早期下降显著，氯化物下降不明显，姬氏墨汁沟色涂片，有条件做培养可找到隐球菌。
笔者认为在与结核性脑膜炎难以鉴别时:（1）应短期、反复进行腰穿检查寻找隐球菌。本组1例患者最多行9次腰穿才发现隐球菌。临床上在隐球菌性与结核性脑膜炎难以鉴别而又多次涂片未找到隐球菌时往往先按结核性脑膜炎治疗，但治疗同时应反复腰穿检查找隐球菌。实践表明，随着脑脊液检查次数的增加，阳性检出率也常随着增加 ［4］ 。我们有1例行9次腰穿才发现隐球菌。（2）脑脊液应进行离心后再检;并行真菌培养以提高隐球菌的检出率 ［5］ 。（3）有条件做脑脊液培养，可提高阳性检出率 ［6］ 。（4）在隐脑与结脑难以鉴别时慎用激素。（本组有2例因用激素，有利于隐球菌生长，病情迅速恶化死亡。）
2.2 误诊为病脑
本组23例中6例误诊为病脑。其中临床上有上呼吸道感染症状、脑膜刺激征、脑脊液白细胞轻度升高、总蛋白轻度升高而糖、氯化物不降低是误诊的主要原因。值得一提的是诊断病脑没有十分把握诊断病脑时，要慎用激素。
2.3 误诊为神经证
可能因为机体免疫力低下的原因，隐球菌性脑膜炎患者可以长期表现为神经功能失调，如有不规则头痛，偏头痛、睡眠差、情绪低落等加上查体无异常，一次甚至多次脑脊液细胞学无炎症细胞，极易误诊为神经症。本组4例误诊神经症，其中2例6个月，1例7个月，另1例11个月才发现隐球菌性脑膜炎。
2.4 其它
因为隐球菌可在脑内形成肉芽肿，类似脱髓鞘改变。临床上则表现为脑实质或脊髓内病变为主的症状、 体征。CT或MRI可以类似肿瘤样改变或脱髓鞘改变，容易误诊为原发性淋巴瘤或播散性脑脊髓炎。
参考文献
1 Schaechter M，Medoff G，Eisenstein B L.Mechanismas of microbial disˉease.2ed.Baltimore;Williams&Wilkins Company，1993，577.
2 陈梅根，孪智文，林锋.172例脑患者脑脊液细胞学临床分析.福建医学院学报，1992，26（3）:215-219.
3 徐碧瑜，李智文.新型隐球菌性脑膜炎10例误诊分析.临床误诊误治，1999，12（2）:125-131.
4 王久武.新生隐球菌脑膜炎临床误诊分析.临床军医杂志，2004，6（3）:72-73.
5 Shanholtzer CJ，Schaper PJ，Peterson LR.Concentrated gram stain smears prepared with a cytospin centrifuge.J Clin Microbiol，1982，16（7）:1052-1057.
6 王久武.新生隐球菌脑膜炎临床误诊分析.临床军医杂志，2004，6（3）:72-73.
作者单位:110034武警辽宁总队医院内科