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1 病例资料
例1:患者，男，28岁，铁厂工人，主因胸痛2月余，于2003年11月24日，以“肺纤维化”由门诊收住院。入院时症见:左侧胸痛，以上部为著，咳嗽及按压时疼痛加剧，疼痛部位固定，无放射，呈阵发性，咯吐少许白痰，无痰中带血，无明显呼吸困难，食欲差，二便尚调，自发病以来，无明显的体重下降。患者既往有粉尘接触史5年。入院前曾在当地医院按“肺感染”抗炎治疗，症状无改善。于本院门诊查胸透示双肺纹理增多，双肺间质性炎症。肺CT提示:双肺呈肺纤维化表现。血常规示:WBC10.5×10 9 /L，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%，RBC5.29×10 12 /L，血红蛋白160g/L。入院时查体:T36.7℃，P80次/min，R20次/min，BP125/180mmHg，浅表淋巴结未及肿大，左侧第二肋软骨压痛（+），左侧第2～3肋间近胸骨处可见一4cm×5cm大小高于皮肤的肿物，不活动，中等硬度，压痛（+），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。初步诊断:胸痛待查:（1）肺纤维化;（2）肺泡癌;（3）肋软骨炎。治疗先予抗炎、解毒、化痰、止咳之法。并尽快完善相关的理化检查。入院后连续3天查痰找癌细胞，结果（-），血沉9mm/h，抗结核抗体（-），OT试验（-），血气分析、生化检查尚正常，然肺脏ECT检查初步诊断为胸部HL91异常浓集。再查全身骨骼ECT，初步诊断肿瘤多发骨转移（颈椎、胸椎、胸骨、右侧股骨颈）。于是进一步做纤维支气管镜，镜检所见:双侧各叶段支气管粘膜普遍充血，可见纵行皱襞，粘液腺开口扩大。于右下叶尖段行肺活检及刷检送病理，右下叶基底段行支气管肺泡灌洗送病理及细胞分类。内镜初步诊断:支气管慢性炎症表现，结合CT不排除肺泡癌。1周后，病理回报为腺癌。至此，明确诊断为（1）肺泡癌;（2）肺癌骨转移。反过来再细看当初的肺CT片，可见与第2、3肋骨相对应的胸骨已有骨质破坏，这更加证明了肺癌骨转移的可靠性。
例2:患者，男，41岁，干部，主因咳嗽，憋气5月余，于2003年11月27日以“（1）肺纤维化;（2）直肠癌术后”由门诊收住院。患者于入院前6个月行“直肠癌根治兼结肠造瘘手术”，术后开始规律性化疗，5个多月前开始出现咳嗽，咯少量白痰，偶夹少许血丝，上述症状逐渐加重，并出现憋气，甚至不能平卧，曾于本市肿瘤医院拍胸CT提示为“肺纤维化”，并连续查痰送病理3次，均未找到癌细胞，在该院接受对症治疗，无效后来我院住院。入院查体:T36.4℃，P94次/min，R19次/min，BP105/80mmHg，浅表淋巴结无肿大，唇无紫绀，胸廓对称，两肺呼吸音粗，散在干湿性罗音，余（-）。初步诊断:（1）肺纤维化?（2）肺转移癌?直肠癌术后，治疗先予吸氧、抗炎、平喘、化痰及口服阿赛松16mg，1次/d，抗肺纤维化治疗，并尽快完善理化检查。肺功能测定示:中度阻塞性通气障碍。肺CT:（1）双肺纤维化（2）双肺肺炎，以右肺明显。血尿常规正常，肝肾功能正常，血沉34mm/h。纤维支气管镜检查所见:左上下叶、上舌叶间嵴增宽，右中间支气管变形。右中叶开口轻度狭窄，除右上叶尖、前段开口粘膜正常所见外，余双侧各叶段开口处粘膜肿胀、充血，可见白色结节，粘膜表面凹凸不平。于右中叶支气管行肺活检及刷检送病理及TB抗酸染色。内镜诊断:结肠癌肺转移。1周后病理回报为腺癌。支气管刷片抗酸染色未发现抗酸杆菌，故明确诊断为（1）直肠癌术后;（2）肺转移癌。
例3:患者，女，41岁，个体户，主因咳嗽、憋气1月余，于2003年11月28日以“肺纤维化”由门诊收住院。入院前曾于我市肺科医院就诊，经查除外结核。给予抗炎治疗症状无好转，而来我院就诊，门诊查胸片印象:（1）双肺慢支、肺气肿、肺纤维化;（2）右肺门陈旧性结核，瘢痕挛缩，伴右肺上叶前段膨胀不全。遂以“肺纤维化”收住院。查体:T36℃，P82次/min，R21次/min，BP110/85mmHg，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及干鸣音，以右侧为著，心律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。初步诊断:咳嗽原因待查。（1）肺癌?（2）结缔组织病?治疗先予抗炎平喘，化痰止咳为主，并进一步完善相关检查，其中，血尿常规、肝肾功能等均正常，肺CT示:右肺内结节影，纵隔淋巴结肿大，不除外右上浸润型肺癌。积极行纤维支气管镜检查，镜检所见:左上叶及舌叶开口均狭窄，周围明显充血、水肿，未见肉芽。右主支气管充血水肿，右上叶开口明显狭窄，远端不能伸入，右中间支气管充血、水肿，软骨环消失，右下叶间、右基底、右中叶开口均狭窄、充血、水肿，未见肉芽，取右肺上叶开口处活检送病理及细胞学检查。内镜诊断:结合肺CT考虑肺泡癌。5天后病理回报:腺癌，可见单 个印戒样肿瘤细胞。故明确诊断为肺泡癌。
以上3名患者在确诊为肺癌后均选定了相应化疗方案继续治疗。
2 讨论
肺癌和肺纤维化均为肺系常见病证，从症状上不易截然鉴别，且由于肺癌有的易成肺纤维化样影像学改变，故极易误诊，应警惕。因此在临床上，对于肺癌的诊断，除了凭常规经验检查，如拍胸片、肺CT、查痰找癌细胞等外，万不可忽略或轻易放弃核素、纤支镜等先进诊查技术的应用。肿瘤组织因其细胞生物化学和代谢及血运特点，而能较正常组织摄取更多的放射性药物，使肿瘤及转移灶显像，从而利于肿瘤的诊断。纤支镜则可全面地将可见范围内的鼻、咽、喉、气管、支气管的粘膜表面情况、各段支气管开口情况一览无余地直观地查看一遍，并可吸出支气管内分泌物及支气管肺泡灌洗液送检病理及细菌学检查，对可疑部位进行刷检或活检，送细胞学检查，从而大大提高了肺癌的诊断率，为下一步治疗奠定了基础。
所以，笔者认为:（1）结合病史症状、体征，常规检查疑似为肺纤维化的患者，要动员其尽早做纤支镜或核素检查，对未做该项检查的患者，不宜轻易诊断为肺纤维化，以免误诊。（2）纤支镜检查时，应在允许的情况下，多点钳取活检，同时刷片，分泌物灌洗液等多方送检为宜，必要时可复查。（3）临床已诊断为肺癌，决定行手术前，一般也应先行纤支镜检查，以了解肿瘤在气道内漫延的范围，对于决定手术方式具有重要价值。总之，对肺癌要提高认识，做到早期诊断，早期治疗，以改善预后。
作者单位:063000河北省唐山市中医医院