经舟骨月骨周围脱位17例分析

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 17例均为男性，年龄19～47岁，平均33岁。高处坠落伤8例，摩托车车祸或跑步跌倒伤8例，机器绞压伤1例。均为经舟骨月骨周围背侧脱位。其中1例合并三角骨骨折、1例头状骨骨折无移位，2例合并腕管综合征，1例舟骨骨折呈粉碎型。2例新鲜损伤来院时即明确诊断，余15例均为外院转来，误、漏诊3周～4个月，误、漏诊率88%。
   
　　1.2 治疗方法 2例新鲜损伤诊断明确者，行闭合复位石膏外固定，X线示复位良好者，10周后解除外固定行功能锻炼。15例陈旧性损伤者，均行手术治疗，6例行舟骨近侧骨折块切除，9例复位后舟骨骨折克氏针内固定，2例复位后欠稳定者用克氏针固定头月骨，2例腕管综合征术中探查并松解正中神经，术后酌情石膏外固定4～12周后行功能锻炼。手术均取腕掌侧切口，切口与大鱼际纹平行，斜而弯曲呈S型至腕横纹稍下处，牵开皮肤皮下组织，显露腕横韧带，沿其尺侧缘切断，寻找正中神经，有粘连卡压者予以松解。将正中神经、掌长肌腱和拇长屈肌腱向桡侧牵开，指深、浅屈肌腱向尺侧牵开，切开并牵开关节囊暴露腕骨，清除关节内血肿、机化及肉芽组织，分离粘连，牵引后将月骨向背侧顶压，头骨及远排腕骨向掌侧推挤使其复位，舟骨骨折常可同时得到良好复位。复位后用克氏针交叉固定舟骨，复位欠稳定者用克氏针固定头月骨，舟骨未能复位或复位不良者摘除舟骨近侧骨块。术中修复腕部撕裂韧带。

　　2 治疗结果
   
　　本组17例均得到随访，时间6个月～3年，平均18个月。未见月骨和舟骨坏死，舟骨愈合时间4～10个月。腕关节活动度平均为正常的79.6%，患手的握持力恢复正常或基本正常。Cooney评分法:优4例、良7例、中5例、差1例，优良率64.7%。

　　3 讨论
     
　　经舟骨月骨周围脱位是腕部最严重的一种损伤，占腕部损伤的3%～5%，早期误、漏诊率达60%～90% ［1，2］，本组达88%。究其原因，临床医生对本病认识仍不深刻，尤其是基层医院或非专科医生对腕部解剖结构及X线表现缺乏了解。本组1例，经外院诊断为“开放性腕骨骨折脱位”行清创复位术后仍为原骨折脱位状，可见一斑。再则，X线片质量差或投照角度的偏差亦给诊断带来困难。应强调要求高质量、标准投照角度之腕部正侧位X线片，尤其认真检查正位腕骨之排列与形态，侧位之桡骨、月骨、头状骨之轴线是否改变，对本病正确诊断，减少误漏诊率极为重要。本病早期治疗并不困难，2周内可在臂丛麻醉或局麻下行闭合复位，先顺脱位方向腕关节背伸位持续牵引，术者二手拇指由掌向背顶压住月骨及舟骨近端，助手于牵引后同时掌屈推挤远排腕骨即可复位。本组2例早期诊断闭合复位，功能恢复良好。陈旧性损伤，由于腕部骨折脱位处于较长时间，局部组织机化粘连挛缩，甚至关节软骨变性，术中难以复位或复位后腕骨失稳，舟骨骨折复位欠佳易致缺血坏死，术中不得不切除舟骨近侧骨块或近排腕骨切除或行腕关节融合术 ［1］  ，由此可造成腕关节疼痛、乏力及部分功能障碍。本组6例行舟骨近侧骨块切除，9例复位后行舟骨骨折克氏针内固定，均根据受伤时间和复位情况而定，后期骨折愈合关节功能大部恢复。
   
　　舟骨骨折现常采用Herbert螺钉固定 ［1］  ，效果满意。最新文献指出，掌侧舟三角韧带和舟头韧带对稳定舟骨远端非常重要，因此，我们现在仍采用克氏针固定舟骨，这样可避免撕裂上述二韧带。如果舟骨腰部有压缩骨折，有时需植骨，可取桡骨远端或髂骨植入。处理舟骨骨折可采用背侧入路，但笔者还是采用掌侧入路，这样一方面可以避免损伤舟骨背侧嵴的滋养血管，另一方面经背侧入路也无法处理舟骨掌侧的压缩 ［3］及撕裂韧带的良好修复。

　　参考文献
    
　　1 常青，黄迅悟，孙继酮，等.经舟骨月骨周围脱位的早期手术治疗.骨与关节损伤杂志，2003，18（3）:173.
   
　　2 黄长明，杨立民，童星杰，等.经舟状骨骨折月骨周围脱位误漏诊原因及诊断方法探讨.骨与关节损伤杂志，2001，16（4）:273.

　　3 Richard H.Gelberman，M.D.陈继荣，等.腕，沈阳:辽宁科学技术出版社，2004，195.
    
　　作者单位:330008江西省南昌市洪都中医院