如何把握老年人合理用药

　　随着人口的老龄化，社会上老年人的比例越来越大，作为社会的特殊群体，如何安全、有效、合理用药成为社会关注的热点。因为老年人由于身体各种功能的衰退，各器官的敏感性改变，对药物的反应与成年人有着比较大的差别，因此如何把握老年人合理用药，是否能安全、有效就显得尤为重要。
   
　　1 生理变化对药代动力学的影响
   
　　老年患者在药物治疗过程中，年龄愈大，对药代动力学差异性越大，这种差异主要表现在药物的吸收、分布、代谢、排泄及器官的敏感性等方面。
   
　　1.1 药物的吸收 老年人由于胃粘膜的萎缩，胃酸分泌减少，胃液pH增高，可使一些药物离子化和溶解度发生改变，粘膜表面具有吸收功能的细胞数减少亦可影响药物的吸收，但老年人同时伴胃排空减慢，肠动力降低，而使药物在胃肠道内被动扩散的时间延长，使老年患者对药物的吸收量差异较大。
   
　　1.2 药物的分布 老年人的体内组成部分发生了明显的改变，全身及细胞内含水量减少，肌肉组织减少而脂肪组织相对增多，因而使水溶性药物的分布降低，脂溶性则增高，老年人的心输出量降低，加上局部血流量减少可影响药物的分布。随着年龄的增长，血中白蛋白浓度逐渐降低，可引起某些药物蛋白结合率的降低，血中及进入组织的游离药物浓度升高;对蛋白结合率高者的影响尤为明显，分子小的游离药物较易分布至组织的体液中。
   
　　1.3 药物的代谢 药物主要在肝脏代谢。老年人肝组织缩小，局部血流量减少，使氧化代谢随年龄的增长而降低。因此影响药物在肝内的清除。
   
　　1.4 药物的排泄 药物主要经肾脏排泄，肾功能随年龄增长而降低，主要由于心输出量的减少，肾血流量亦减少，肾小球以及肾小管的功能同时降低，导致药物T 1/2  延长，不良反应出现的机会亦相应增加。

　　2 老年人选药用药原则
   
　　2.1 根据诊断确定用药 选用药物必须是疗效确切、副作用少，用药要有明确的指征，用药前必须了解病史及现用药情况，要仔细分析症状，然后做出正确的诊断，选用合理的药物。
   
　　2.2 严格遵循个体化给药 由于老年人特殊的生理特点，在用药时要个体化用药，从实际出发制定最简单、最完整的用药方案，保证用药的安全、合理、有效。
   
　　2.3 用药从简 老年人用药应尽量简单，种类要少。由于老年人常是多病并发，在使用治疗范围窄的药物时更应注意，最好不超过3～4种，同时联合用药时注意配伍变化。有相同作用或相同副作用的药物避免合用，以防不良反应。

　　2.4 用药剂量 为了减少药物不良反应，应从小剂量开始，逐渐增至有效剂量。此外老年人的用药还必须根据患者的肝、肾功能调整，密切观察药物反应，跟踪治疗效果，进而选择最合适的药量。
   
　　2.5 选择适宜的投药方法 老年人需要长期服药时，尽量选择口服给药。对部分吞咽困难，不宜用片剂、胶囊剂口服的，可改用液体剂型，必要时才注射给药。医护人员应不仅主动详细向患者，而且要对家属或陪护人员交待有关事项特别说明毒副作用、应禁忌的事项、介绍服用方法，以减少不良反应的发生。
   
　　2.6 加强药物监测 定期监测肝、肾功和电解质、酸碱平衡状态。对某些药物尽可能进行血药浓度监测，密切观察患者的临床反应，既要重视客观指征，也要了解患者主观感受。
   
　　3 老年人用药应特别注意的药物
   
　　对《新编药物学》（第15版） ［1］  2000余种药物进行筛选，选出23个系统约定的51种（慎用或禁止使用），便于临床 医师学习掌握。
   
　　3.1 老年人慎用 阿米卡星、异帕沙星、阿司米星、没食子酸锑钠、吡拉西坦、丁丙诺啡、3-乌头碱、阿司匹林、阿司匹林精氨酸盐、苯海索、金刚烷胺、丙氯啦嗪、替米哌隆、溴哌利多、瑞莫必利、利司培酮、癸氟奋乃静、哌泊噻嗪棕榈酸酯、氯氮、地西泮、劳拉西泮、氯西泮、艾司唑仑、依替唑仑、阿普唑仑、美沙唑仑、哈拉西泮、氟托西泮、二钾氯氮、氯米帕酮、米安色林、异卡波肼、咪达唑仑、颅唑仑、夸西泮、安博律定、苯赖加压素、西米替丁、赛庚啶。
   
　　3.2 老年人禁用 依米丁、酒石酸锑钾、肌安松、氢麦角碱、普萘洛尔滴眼剂。
   
　　3.3 应特别注意的药物 有些老年人常是多症并发，如高血压、高血脂、糖尿病、青光眼以及肝肾功能不全等，有些药物禁用或慎用于以上病症患者，或者这些药物在老年人最易出现不良反应，在应用时也要特别注意，主要包括:强心苷类（地高辛，必要时做血药浓度监测）、抗心律失常、高血压药（普奈洛尔、利多卡因）、中枢神经抑制剂（苯巴比妥类、西泮类、唑仑类、锂盐、左旋多巴、苯妥英钠、吩噻嗪类、阿米替林、丙咪嗪等）、镇痛药（麻醉药品、非甾体类解热镇痛药）、抗凝血药（肝素等）、利尿药、抗微生物药物。

　　4 体会
   
　　4.1 要有丰富的专业知识 使老年人用药合理必须要有丰富的专业知识作基础。其中包括药物的常规应用等。这些常规应用就涵盖着药物药理的全部内容、药剂、药化等。临床医师、药师只有较熟练地掌握这些知识，才能促进合理用药。
   
　　4.2 要有高度的责任心 促进老年人合理用药必须要有高度的责任心。有了药学专业知识之后，还要有责任，有义务将知识服务于临床。药学监护正处于起步阶段，以什么方式能够将药学信息与临床医生用药信息有效地结合起来，促进合理用药，尚处于探索阶段，笔者认为应设立临床药学信息咨讯部，可将临床合理用药的信息进行记录存档，即药历，便于临床查找使用。
   
　　4.3 多开发适合老年人用药剂型 老年人在剂型和剂量的使用上都有其特殊性，更应给予关注。根据老年人用药特点，应多开发老年人用药剂型，使这一特殊群体用药更准确、更方便、更合理。

　　参考文献
    
　　1 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京:人民卫生出版社，2003，1-824.

　　作者单位:261021山东潍坊解放军第89医院药剂科