扁桃体腺样体切除治疗小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

　　【摘要】 目的  探讨小儿鼾症的治疗方法。 方法  自1990年1月～2001年6月我们对156例扁桃体腺样体肥大患儿进行了手术治疗，其中对49例有明确的睡眠呼吸暂停病史的患儿进行了跟踪观察。 结果  术后对所有49个病例进行了6个月～9年的随访，其中38例症状完全消失，其中包括10例伴分泌性中耳炎病儿，7例伴复发性鼻窦炎病儿，临床症状明显改善11例，无失败病例。 结论  儿童扁桃体腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要病因。小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗主要采取扁桃体腺样体切除术。扁桃体腺样体肥大患儿出现临床症状及并发症应尽早进行手术治疗。
    
　　   
　　Adenotonsillectomy in children with obstruction sleep apnea syndrome
     
　　Li Zhengxian，Liu Yangyun，Sun Zhengliang，et al.

    Department of Otolaryngology，163Hospital of PLA，Changsha410003.

    【Abstract】 Objective To study the methods of treatment in children with obstruction sleep syndrome.Meth-ods 156patients with chronic tonsillitis and adenoid hypertrophy were underwent a tonsillectomy and adenoidectomy from January1990to June2001.Forty-nine of them with obstruction sleep apnea syndrome underwent a follow-up stdy of6M-9Y.Results The cure rate was77.5%（38/49），11patients have shown significant relief of their ob-struction.There was no failure case.Conclusion Tonsillectomy and adenoidectomy can be a useful procedure for chil-dren with obstruction sleep apnea syndrome.We think that the children with clinic symptoms and complications should be operated as soon as possible.
   
　　Key words children obstruction sleep apnea syndrome adenotonsillectomy adenoidectomy
      
　　儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对儿童身体和智力发育危害极大，而小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多为扁桃体腺样体肥大所引起。因睡眠中呼吸道阻塞，气体交换受阻，血氧饱和度下降，可致大脑缺氧;心肺功能异常;易发生肺部感染，也可影响儿童面部发育 ［1～3］ 。自1990年1月～2001年6月我们对156例慢性扁桃体炎腺样体肥大的患儿进行了扁桃体腺样体切除术，其中对49例有明确的睡眠呼吸暂停病史的患儿进行了跟踪观察，现总结报道如下。

　　1 资料和方法
    
　　1.1 临床资料 49例中，男27例，女22例;年龄2.5～11岁，5岁左右患儿居多;病程10个月～10年不等。临床表现为入睡时打鼾、张口呼吸伴不同程度睡眠呼吸暂停，夜间易惊醒，严重病例只能由家长抱着入睡，病程长者发育迟缓、颌面部发育异常。有典型腺样体面容9例，单耳或双耳传导性聋，诊断为分泌性中耳炎12例，慢性鼻窦炎9例。语言发育正常，多伴有鼻塞、流涕，且经常感冒发热，身体素质差。扁桃体和腺样体肥大者35例，扁桃体肥大者11例，腺样体肥大者3例。所有病例或经鼻咽部触诊，或经间接鼻咽镜、纤维鼻咽喉镜检查，或鼻咽部侧位照片显示有鼻咽狭窄38例，鼻咽后壁软组织平均增厚1.6cm。

    　1.2 手术方法 患儿全部采用全身麻醉，且绝大多数采取气管插管静脉复合麻醉，术中监护心率、血压和血氧饱和度，麻醉成功后，患儿肩下垫棉垫，口内置压舌开口器（Davis 开口器），根据病情需要，常规法行扁桃体或（和）腺样体切除。本组病例行扁桃体腺样体切除35例，单纯扁桃体切除11例，3例单纯行腺样体切除。
    
　　2 结果
    
　　术后对所有49个病例进行了6个月～9年的随访，其中38例症状完全消失，伴分泌性中耳炎患儿痊愈10例，伴慢性鼻窦炎患儿痊愈7例，临床症状明显改善11例，无失败病例，无明显并发症。
    
　　3 讨论
    
　　儿童期慢性扁桃体炎腺样体肥大是临床常见病，是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要原因，常常表现为上呼吸道阻塞，睡眠时打鼾，严重者出现睡眠呼吸暂停，也可伴有分泌性中耳炎 ［4］ 、慢性鼻窦炎，有的可致面部发育及牙弓发育障碍，甚至鸡胸。小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的其他原因包括下颌骨窄小畸形 ［5］ 、扁桃体肥大、会厌囊肿、异位甲状腺、鼻咽部肿瘤、甲状腺功能低下、舌体肥大和其他综合征等等 ［6］ 。有资料报道扁桃体腺样体肥大引起睡眠呼吸暂停的患儿体重常常低于正常标准百分率，认为是影响小儿生长发育的重要因素。在近几年，日本学者在这方面做了不少工作，对扁桃体腺样体肥大患儿术后进行了观察，身高、体重、智力都优于未手术组患儿。所以对于小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗就其大多数病人而言主要是扁桃体腺样体切除术，症状系腺样体及扁桃体肥大所致者，须将两者一并切除，否则将无助于解除呼吸道阻塞，若症状仅为扁桃体或腺样体肥大者，做单器官的切除也可获满意效果，严重病例也可选择UPPP手术 ［7］ 。

　　手术宜在全麻下进行，我科多采用气管插管静脉复合麻醉，这样可避免血液流入下呼吸道，且术者手术从容，较为安全。对于未行气管插管者，一定要保持头低位，喉头始终处于高位，时刻注意口咽部的渗血情况，有血液及时吸除，防止血液流入喉腔及下呼吸道，避免意外发生。另外，手术时，我们常常在扁桃体周围隙注射少量加有少许肾上腺素的生理盐水，这样可使扁桃体易于剥离，出血少，视野清晰，可减少并发症。刮除腺样体时应将腺样体组织刮除干净，减少复发，术中还应动作轻柔，避免损伤周围组织。术后收入监护病房，严密观察血氧饱和度和生命体征。
   
　　我们通过临床观察发现慢性扁桃体炎腺样体肥大对患儿的影响是一慢性过程，且随年龄增长而逐渐加重。因此，我们认为扁桃体腺样体肥大患儿出现临床症状及并发症应尽早进行手术治疗 ［8］ ，特别是扁桃体腺样体肥大、经常咽痛发热、扁桃体持续肿大者应尽早手术。有资料认为手术宜在5～6岁前进行，我们同意此观点，但对于个别病人要特殊情况特殊处理。
     
　　参考文献

    1 Ranmakrishna S，Ingle V.S，Patel Santosh，et al.Reversible cardio-pulmonary changes due to adeno-tonsilar hypertrophy.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2000，55（3）:203-206.

    2 Nandapalan V，McCormickMS，Jones TM，et al.Does adenotonsillectomy cure hypo xaemia in children with sleep aponoea and congenital cardiac pathology?International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，1999，50（1）:55-62.

    3 Goru Kemal，Doven Oben，Unal Murat，et al.Preoperative and postopera-tive cardiac and clinical findings of patients with adenotonsillar hypertro-phy.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2001，59（1）:41-46.

    4 Oluwole M，Mills RP.Methods of selection for adenoidectomy in child-hood otitis media with effusion.International Journal of Pediatric Otorhi-nolaryngology，1999，32（2）:129-135.

    5 Hoeve Hans L.J，Joosten Koen F.M，van den Berg，Sandra.Management of obstructive sleep apnea syndrome in children with craniofacial malfor-mation.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，1999，49（Supplement1）:59-61.

    6 Bower Charles M，Richmond Debra.Tonsillectomy and adenoidectomy in patients with Down syndrome.International Journal of Pediatric Otorhi-nolaryngology，1995，33（2）:141-148.

    7 Kosko James R，Derkay Craig S.U vulopalatopharyngoplasty:treatment of obstructive sleep apnea in neurologically impaired pediatric patients.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，1995，32（3）:241-246.

    8 Kara Cuneyt Orhan，Ergin Hacer，Kocak Gulendam，et al.Preevalence of tonsillar hypertrophy and associated oropharyngeal symptoms in primary school children in Denizli，Turkey.International Journal of Pediatric O-torhinolaryngology，2002，66（2）:175-179.    

　　作者单位:410003湖南长沙解放军第163医院耳鼻咽喉科