点击显示 收起
1 药师参与临床用药是社会发展的必然
随着科学技术和社会经济的迅速发展，医药卫生体制改革与职工基本医药保险制度的改革实施，人们的物质要求，包括提高大众健康的临床药物及与之相关的药学技术服务需求，也就随之显示出它的重要性和必要性，这种社会观念的更新，势必给药学技术人员带来机遇也带来挑战，对药学技术人员来说，必须转变观念，确立病人至上的观念，增强服务意识，提高服务质量和服务水平，树立竞争中求生存的观念，主动参与竞争，在竞争中提高和发展自己的服务本领，管理能力和求生存的技能。主动处理好病人、医生、护士与药师之间的相互协同与制约关系。加之药物与药物治疗本身的发展也需要药学人员直接提供服务，因此，医疗机构的药事药学技术工作必须向临床靠拢，以病人为本，药师必须掌握国内外药学发展动态，并结合本院实际情况进行吸收和利用，参与临床药物治疗，直接为病人提供药学服务也就自然成为21世纪医院药学工作总的发展趋势。
2 药师职能转变是国家政策的举措
为了适应社会发展与国际竞争规则接轨，卫生部和国家中医药管理局于2002年1月21日正式颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，本规定具有高度的权威和群众性。它的宗旨明确———以病人为中心，保障人民身体健康。
《医疗机构药事管理暂行规定》第四章第16条规定医疗机构药学部门必须开展临床药学工作，并规定了临床药学的主要工作内容:（1）参与临床药物治疗方案设计和药物治疗工作，建立重点患者药历;（2）实行药物血药浓度监测（IDM），设计个体化给药方案，开展生物利用度和药动学研究。（3）建立药物信息系统，收集药物安全性及疗效信息，提供用药咨询服务。并且第一次正式在法规中规定要逐步建立临床药师制，以及临床药师职责:要求药师参与临床药物治疗，提出用药意见;参与查房、会诊、病案讨论，对药物治疗提出建议，开展药物监测，设计个体化给药方案，指导护士做好药品请领、保管、储存和正确使用，协助医师做好新药上市后临床观察;收集、整理、分析、反馈药物安全信息，提供药物咨询服务，宣传合理用药知识，开展药物评价和利用度研究;处置和报告严重的不良反应，发现严重的不良反应者及时抢救并做好记录，监督医师的用药是否合理适当。同时药师还应负责监控给药过程。必要时与医生协商对用药品种或剂量进行调整，追踪病人对药物使用的最后结果，进行必要的用药评价，一旦药师置身于药物治疗的过程中，直接面对病人，不仅要对病人的用药结果负责，而且仍要对供应或调配的药品和制备的制剂质量负责。总之，国家政策的精髓就是要求药师职能从传统的窗口服务型向药学专业知识服务型转变，药师工作从以操作型为主向药学技术服务型为主转变。
3 药师参与临床药物治疗是合理用药的需求
人们对合理用药，特别是合理处方可能会有不同的理解和释义，中医药学认为，合理用药这一概念是相对的、动态发展的。世界卫生组织早在1985年内罗毕国际用药专家研讨会上曾提出:“合理用药要求对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。”这一医学模式定义。其实，合理用药的含义是综合的，它的内涵随着药物和疾病的理论知识不断发展而深化、扩大。
概括起来讲，合理用药的中心就是“安全、有效、经济”。
（1）所谓用药的“安全性”就是强调让用药者承受最小的治疗风险，获得最大的治疗效果，即获得单位效益所承受的风险应尽可能小。从用药效果出发，用药者对风险的承受能力差别很大，对于挽救生命的药物治疗，患者人能够耐受比较严重的药物不良反应，而对于调节正常生理功能的用药，人们往往拒绝任何轻微的不适。这就需要药师在参与临床用药时必须把保证患者用药的安全性放在首位，无论所使用的药物是有毒的还是无毒的，均应首先考虑所用药物是否安全，是否会对患者造成不良反应，并注意特殊患者的体质因素和遗传因素，以确保患者承受的用药风险尽可能最小。
（2）“有效性”是指人们用药后，能迅速达到预期的用药目的。不同的药物往往有其不同的用药目的，其有效性的外在表现也就不尽相同，如:根除致病源，治愈疾病，延缓疾病进程;缓解临床症状;预防疾病发生，避免某种不良反应的发生，调节人体的生理功能等等。药师在指导临床和患者用药时，必须在安全用药的前提下，力争推选出对患者既不会造成伤害，又有较好疗效的药物，使患者用药后能尽快解除病痛，有效地提高治愈率、显著率、好转率，降低疾病的发生率或死亡率等。
（3）“经济性”即倡导用药经济实用，这种经济实用，不单纯是药品价格贵贱、治疗费用高低的问题，而是用药所花费的钱与获得的疗效相比，值不值的概念。治疗费用在经济学上用治疗成本来表示，而疗效则用效果或效益表示，即获得单位用药效果所投入的成本（成本/效果）应尽可能低，即以尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗益效。因此，药师在指导临床用药时，要对药物的性能和给药方案做出经济学评价，即从药物资源的投入（成本和费用）和产出两方面，对不同的治疗方案进行分析和比较，从几个备选方案中选出最合理、科学、耗费成本最小方案，提供给临床。使之做到用药不滥，合理配置和有效利用卫生资源，最大限度地减轻患者及社会的经济负担。
4 不合理用药分析
合理用药是临床用药的理想境界，而现实中，临床用药的不合理性是较为常见的，因此，要促进合理用药首先应找出不合理用药的问题，分析原因，然后有针对性寻求解决办法。目前的临床用药中，不合理用药情况归纳起来不外乎有以下几个方面的原因:
4.1 抗生素的不合理使用 据世界卫生组织对部分国家教学医院抗生素的不合理应用调查表明，加拿大儿科不合理用药占63%，而我国抗生素的不合理使用情况也较为普遍，据报道，我国曾对某医院随机抽查发现，不合格处方占29.7%，其中抗生素的不合理使用占50.4%。广谱抗生素的滥用和抗生素的不合理联用已成了普遍现象，例如同一张处方中既用口服氟哌酸，又静滴氧氟沙星，或同一张处方中既用头孢氨苄，又用罗红霉素等等，这就日益引发严重和广泛的细菌耐药，甚至严重危及大众健康。
4.2 不合理的用药剂量，包括剂量不足和过量用药。
4.2.1 用药量不足 包括剂量太小和疗程不足，这种情况往往是患者惧药物不良反应或认为病症已愈而自行减量或停药。
4.2.2 用药过量 指给患者用了对症的药物，但剂量过大或疗程过长，而产生药物积蓄中毒，细菌耐药性或药物依赖性等不良反应。据调查我国的听力残疾中有60%～80%为链霉素或卡那霉素的超剂量使用或疗程过长所造成的;庆大霉素过量使用造成肾功能损害等也屡见不鲜。
4.3 不合理的药物配伍。包括纯西药间和中西药间的不合理配伍。
4.3.1 不合理的纯西药间的配伍 ［1］ 如例1，高血糖病人伴有心率较快，服用格列本脲后，再加服用普萘洛尔，就会 导致患者突然昏迷血糖急速降低。如例2，普罗帕酮，钙通道阻滞剂硝苯地平等可使地高辛的肾清除率降低，增加地高辛的血药浓度，引起地高辛中毒。
4.3.2 不合理的中西药联用 ［2］ 如例1，含金属离子的矿石类、贝壳类中药，如石膏、牡蛎（含Ca 2+ ），自然铜（含铁）、滑石粉（含镁等）与环丙沙星、四环素等合用，可产生络合物，而影响胃肠道的吸收，导致血药浓度大幅下降。如例2，含大量鞣质的中药，如五倍子、诃子、地榆等，与生物碱、强心苷等药物合用易在消化道内形成难以吸收的沉淀，导致纳呆等症状。这类不合理配伍的例子举不胜举，只能略举一二以作代表。
不合理用药的后果，主要是延误疾病治疗，浪费医药资源，产生不良反应，甚至产生药源性疾病，或酿成医疗事故，造成不良的社会影响等等。因此，为了纠正不合理用药，促进合理用药，除了进行有效的公众教育，卫生行政部门的引导和适宜的干预及完善药事管理的规章制度外，充分发挥药师的作用是必不可少的。药师在合理用药中的基本职能应包括:指导、参与和监督临床合理用药，纠正不合理用药。其关键作用就是:（1）及时收集最新的药物信息和临床用药资料，通过编发“药讯”，举办讲座等形式，介绍新药，介绍药物治疗学的最新进展，宣传合理用药知识，提高医护人员的用药水平。（2）药师应依托药学信息室，开展面向医护人员和患者的临床用药咨询，解答临床用药过程中遇到的各种问题。（3）药师应努力提高自身素质，让医护人员理解和接纳自己，并争得领导支持，坚持随医生巡查病房，与医生共同讨论给药方案，提出合理化建议，弥补医生对药物知识和信息的不足，起到集思广益的作用。（4）参与药物治疗方案，选择适当的药品，拟定给药方案，监测方案实施过程，必要时根据病人反应采取措施，如适当调整剂量，改变给药途径，适时撤换药品等，以实现决策预定的治疗目标。（5）药师应学习和养成记录药历的良好习惯，对住院病人和一些社区的慢性病患者、老年患者逐步建立药物治疗的个人档案，监测用药过程，使合理用药更加规范化。
5 讨论
鉴于以上所述，为保证患者用药的安全、有效、经济、合理。药师必须积极创造条件，充分利用网络科技，获取更多临床药学知识及相关信息，指导和参与临床药物治疗，为病人和医生、护士提供药物的相关信息与药事、药品咨询方面的服务。建立个体化给药方案的文档和药物安全性报告制度，定期出版“药讯”，举办讲座，为医务人员提供多种形式的合理用药教育。对于自我药疗的公众，药师应积极倡导使用非处方药（OTC），帮助消费者认识和正确选购并合理使用非处方药物，维护处方药和非处方药分类管理制度的健康发展。充分行使政府授予药师在用药过程中的权利和义务，有效地发挥药师的参谋作用、决策作用、监测作用、信息源作用和宣传教育作用，这是药师未来工作的总体趋势。
参考文献
1 宋钟娟，陈焰.5例临床药物不良相互作用分析.中国临床药学杂志，1999，8（5）:312.
2 国家药品监督管理局.中药学综合知识与技能-国家执业药师资格考试应试指南，北京:中国中医药出版社，2003，266.
作者单位:222004江苏省连云港市中医院