点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料 188例患者中，男117例，女71例;年龄2～81岁，平均32.7岁。损伤类型:减速伤133例，加速伤55例;对冲伤117例，直接损伤71例。GCS评分:3～6分者13例，6～9分31例，9～12分52例，12～15分92例。伴有不同程度意识障碍67例，偏瘫27例，失语29例，精神障碍33例。
1.2 CT检查 头颅CT检查显示，脑内血肿3～10ml者51例，11～20ml者107例，21～30ml者30例。
1.3 治疗方法 （1）保守治疗:140例脑挫裂伤、脑内血肿患者，脑挫裂伤、脑内血肿分别位于脑功能区，如顶叶中央前后回、额中下回后部、颞中上回中后部、角回和顶上小叶等脑实质周围者57例;位于非功能区者83例。（2）手术治疗:48例血肿位于顶叶中央前后回、额中下回后部、颞中上回中后部、角回及顶上小叶等功能区。在手术具体操作过程中，应避免因清除血肿时增加脑功能区皮质损伤。本组患者于伤后3～7天血肿液化后，钻颅直视下行穿刺抽吸血肿术，从而避免功能区皮质损伤。当然，能从非功能区入路者更好。
2 结果
2.1 保守治疗 根据临床典型症状及脑电图癫痫波，140例采取保守治疗的患者中22例（15.7%）发生癫痫，其中早期癫痫发作（<1周）7例，早期合并晚期癫痫发作2例，晚期发作（伤后1周～1年）17例;局灶性发作10例，全面性发作12例。其中位于功能区颅脑创伤者18例（31.6%，18/57），位于非功能区4例（4.8%，4/83）。
2.2 手术治疗 经手术治疗的48例患者，血肿位于功能区癫痫发作5例，其中早期发作（<1周）2例，早期合并晚期发作1例，晚期发作（伤后1周～1年）4例;局灶性发作3例;全面性发作2例。发生率为10.4%（P<0.05）。
2.3 治疗结果 本组出现癫痫发作共27例，经药物抗癫痫治疗症状完全控制20例，其中10例治疗2年后停药1～3年未再复发;症状基本控制3例;症状有效控制2例;1例疗效差，复查CT显示存在皮质瘢痕，经手术切除后治愈;1例因其他原因而死亡。
3 讨论
3.1 脑挫裂伤、脑内血肿继发癫痫机制 创伤后早期出现癫痫发作多因红细胞外渗并溶解使含铁血红素沉积于神经细胞及纤维网周围，铁盐引起细胞膜过氧化，诱发细胞膜动作电位，启动、传播癫痫。晚期癫痫发作的机制据推测可能为:挫伤致使抑制性神经纤维轴索断裂，脑内血肿机化吸收过程中，诱导原外伤所致断裂之神经纤维轴索再生，异常连接，形成局部异常闭合神经元通路系统，成为晚期癫痫形成病灶的基础。临床观察发现，功能区脑内血肿者诱发癫痫的比例高于非功能区脑内血肿者。顶叶中央前后回、额中下回后部、颞中上回中后部以及角回、顶上小叶等部位闭合通路神经元明显多于非功能区，此可能为创伤性晚期癫痫发作的解剖生理学基础。因此，在手术过程中应尽可能清除血肿，以减少形成局部异常闭合神经元回路的机会，从而避免创伤性癫痫的发生 ［1］ 。
3.2 创伤性癫痫的特点 （1）早期癫痫与晚期癫痫发作的关系:据Jennet统计早期癫痫发作者有25%可能发生晚期癫痫。早期癫痫合并晚期癫痫者多有皮质挫裂伤，以中央前后回周围为主;伴发生晚期癫痫发作，而无早期癫痫者仅有3%可能发生晚期发脑皮质瘢痕软化灶，而对于单项纯脑内血肿型发生率较低。（2）单纯创伤性癫痫发作:药物控制疗效较好，停药后不易复发。不少患者停药数年亦未再复发，具有“自愈”的特点。而皮质瘢痕性癫痫患者则抗癫痫药物控制效果较差，一旦停止用药后极易复发。鉴于此，对于皮质瘢痕性癫痫灶应以手术切除为主，而对于非皮质瘢痕性癫痫灶则可首先选药物治疗。
参考文献
1 朱诚.颅脑创伤临床救治指南，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，128.
作者单位:114200辽宁省海城市正骨医院