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1 临床资料
例1:男，11岁。因确诊骨髓增生异常综合征（MDS）半年，水肿，少尿半月入院，半年前因皮肤苍白，乏力消瘦就诊，经骨髓涂片与活检确诊为MDS（RAEB-t型），在院外予小剂量阿糖胞苷［10mg/（m 2 ·d）］皮下分次注射，共6周，同时，每20天～1个月输注浓缩红细胞以改善贫血。入院前1月服用中药治疗，半月前出现水肿，尿量减少，即入院。查体:血压113/60mmHg，体温37.2℃，呼吸20次/min，脉搏100次/min，神清，重度贫血貌，全身皮肤苍白，无出血点及皮疹，颈部、腋窝、腹股沟均可扪及黄豆至蚕豆大小肿大淋巴结，无压痛，双眼睑水肿，双肺呼吸音清，心界位于第5肋间左乳线上，心率100次/min，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，不传导。腹膨隆，肝右肋下4cm，质中，边锐，无压痛，脾平脐，质较硬，边钝，无压痛，双下肢凹陷性水肿，神经系统未见异常。血WBC21.2×10 9 /L，幼稚粒细胞占6%，Hb40g/L，PT19×10 9 /L，Alb20.4g/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，肌酐（Cr）86.6μmol/L，血钾158mmol/L，钙1.8mmol/L，钠、氯正常，肝功能正常，乙肝全套（-），尿量500～700ml/d，尿比重1.018，尿蛋白（Up）（+++），RBC7～9个/HP，WBC1～3个/HP，颗粒管型1～2个/HP，尿糖（-），尿β 2 -微球蛋白（β 2 M）2mg/L。B超示双肾稍大，肾实质回声增强。入院后停用中药，给予对症支持治疗，病情无明显好转。
例2，男，6岁。因确诊急性淋巴细胞白血病3个月，水肿、乏力1个月入院。患儿3个月前因“反复发热体右下肢疼痛半月”拟诊“幼年型类风湿性关节炎”，查血常规WBC11.3×10 9 /L，N82%，L18%，Hb108g/L，PT312×10 9 /L，抗核抗体（-），风湿全套、免疫全套均阴性，肝肾功能正常。后经骨髓穿刺确诊为急性淋巴细胞白血病（ALL）（L 1 型），家长拒绝化疗出院。出院后在私人诊所服用中药治疗，1个月前出现水肿、乏力、面色苍白且渐加重，即入院。查体:血压105/53mmHg，体温38.2℃，呼吸34次/min，脉搏116次/min，消瘦，重度贫血貌，全身皮肤未见出血点，颈部可扪及数个肿大淋巴结，颜面水肿，双肺呼吸音清，心浊音界位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率116次/min，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，不传导。腹稍隆，肝右肋下3cm，边锐、质软、无压痛，脾左肋下4cm，边锐、质中、无压痛，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿，病理反射征未引出。血WBC1.1×10 9 /L，Hb52g/L，PT11×10 9 /L，Alb6.5g/L，BNN7.8mmol/L，Cr130μmol/L，ALT87IU/L，血Na + 、K + 、Cl - 正常，乙肝病毒抗体（-），尿蛋白（++），RBC6～8个/HP，WBC9～11个/HP，透明管型2～4个/HP，颗粒管型2～5个/HP，尿红细胞形态为非肾小球性。肾小管功能蛋白（+～++），尿视黄醇结合蛋白（RBP）258μg/mol/Cr，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）68.5μ/mmol，肾溶菌酶（Lys）29μg/ml，双肾B超示左肾8.6cm×4.5cm，右肾8.7cm×4.2cm，肾实质回声增强，入院后停用中药，并给予支持对症治疗，以上各指标仍无明显改善。
2 讨论
本文2例均为男孩，且均原发血液系统恶性疾病。例1为MDS（RAEB-t型），例2为ALL 1 ，2例服用中药后均出现水肿，蛋白尿，其病情变化不能用原有的血液病解释，2例病情变化前只服用过中药，无其他明显诱因存在。而中药治疗白血病，一般均有雄黄入药 ［1，2］ ，作为复方汤剂成分之一，取其“以毒攻毒”之效。雄黄主要含二硫化砷，并夹杂少许As 2 O 3 （砒霜）及其他金属盐 ［2］ ，故考虑合并了重金属中毒性肾病。
习惯上将比重>5的金属称之为重金属，砷为具有较大肾毒性的重金属之一 ［3］ ，其经消化道吸收后，分布于肝脏与肾脏，由消化道和肾脏排泄。砷导致肾损害的发病机制 ［4］ :（1）砷进入体内后95%以上和血红蛋白结合，形成砷-血红蛋白复合物，通过谷胱苷肽氧化酶的作用使谷胱苷肽转化为氧化型谷胱甘肽而发生溶血，溶血后大量血红蛋白及红细胞碎片经滤过积聚在肾小管腔内，引起肾小管阻塞;（2）大量血红蛋白在肾小管也可直接损害近曲小管，使上皮细胞坏死，肾间质水肿从而引发急性肾功能衰竭;（3）砷-血红蛋白复合物或砷氧化物从肾脏排出时，砷在肾小管细胞也有直接的毒性作用，而引起小管细胞坏死。其临床主要表现为慢性肾小管-间质性肾炎 ［5］ 。本文例1有尿β 2 M升高，例2尿RBP、NAG、Lys均升高，均提示肾小管功能损害。
近年来，砷剂治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）取得了良好疗效 ［6］ 。但在服用中药治疗时，如果雄黄用量过大，持续应用过久，雄黄中砷的含量过多或炮制不当等情况下，可引起砷中毒导致肾损害。以上2例提示服用中药治疗血液系统恶性疾病时应警惕重金属肾病的发生。
参考文献
1 余海若.实用中医内科词典，北京:中国科学技术出版社，1993，261.
2 刘春安，彭明.抗癌中药大辞典，武汉:湖北科学技术出版社，1994，1000-1001.
3 董德长.实用肾脏病学，上海:上海科学技术出版社，1999，980.
4 董德长.内科各系统疾病与肾脏，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，622-623.
5 关广聚.新编肾脏病学，济南:山东科学技术出版社，2001，172-174.
6 张鹏，王树叶，胡龙虎，等.三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病七年总结-附242例分析.中华血液学杂志，2000，21:70.
作者单位:414000湖南省岳阳市二医院儿科