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1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例，男7例，女12例，年龄29～67岁，平均46.3岁。其中3例有1次手术史，1例有2次手术史，所有病人均有反复发作的胆管炎病史。择期手术18例，急诊手术1例。
1.2 结石分布与诊断情况 结石位于左肝10例（52.6%），右肝2例（10.5%），左右肝内胆管均有结石7例（36.5%），同时并存于肝外胆管及胆囊内结石5例（26.3%）。所有病例均经B超检查，部分病例经CT、PTC或ERCP检查。经术中探查或术后病理确认，合并肝胆管狭管9例，术后吻合口狭窄4例，合并局部肝萎缩11例，合并肝脓肿3例，合并胆管癌2例。
1.3 手术方式 左肝外叶切除12例，左半肝切除3例，右前叶第Ⅵ肝段切除2例，肝方叶切除2例，本组19例均行胆管空肠吻合术，其中行左右肝管汇合部切开整形盆式吻合9例，行胆总管空肠Roux-Y吻合10例。
1.4 治疗结果 本组19例随访1年以上，治愈16例，好转2例，死亡1例。按黄志强评分标准:疗效优（无任何临床症状）7例（36.8%），良好（偶有上腹痛，无发热，无黄疸）9例（47.4%），疗效优良率为84.2%。
2 讨论
2.1 肝内胆管结石的形成过程和病理改变 肝内胆管结石产生于肝脏的小胆管内，多为泥沙状胆色素型或混合型，主要位于肝左外叶、右前叶胆管内，随胆汁下行嵌顿或铸型于胆管树的各级分支，使胆流受阻继发胆管炎、胆管壁纤维增生并疤痕形成造成不可逆的胆管狭窄 ［1］ 。狭窄形成后，近端胆管结石堆积，胆管扩张，胆汁淤滞、病菌繁殖，使胆管炎反复发作，肝组织受到破坏，纤维组织增生最终导致病变部位肝萎缩并纤维化;同时狭窄的炎性胆管还可进一步发生不典型增生以致癌变。因此肝内胆管结石的合理治疗不仅要彻底消除肝内胆管结石，而且要从根本上解除胆道梗阻，切除病变的肝组织和通畅胆道引流，以求获得满意的远期疗效。
2.2 肝部分切除的手术指征和原则 （1）局限于段、叶或半肝的结石难于取尽或胆管狭窄难于解除者。（2）合并肝胆管瘘、胆管先天性疾病、肝脓肿、胆道出血及癌变可疑者。（3）肝叶段胆管梗阻，呈明显纤维化萎缩者。（4）增生肥大的肝方叶严重影响肝门部高位胆管狭窄处理者。由于此类病人肝脏外形因肝叶的纤维化萎缩或增生变的极不规整，无需行规则的肝叶或肝段切除，主要以切除狭窄、扩张和积满结石的病损严重的叶或段，从而达到去除肝内主要病灶为目的。Jeng KS ［2］ 研究结果提示，行肝叶切除并不增加手术的并发症，还能简化手术，降低术后残石及结石复发。
2.3 术中取石的注意事项 尽管肝部分切除后可在直视下取石，但肝内胆管长期形成的广泛结石，术中用取石钳等器械短时间内完全取净仍非常困难，此时可将结石夹碎（勿损伤胆管壁），然后用大量生理盐水（1000～2000ml）加压冲洗，同时术者用手在肝表面适度地按摩、挤压，再冲洗。术中若能再结合胆道镜取石、高能震波碎石效果会更好。
2.4 胆道处理和T管引流 肝部分切除只是手术治疗肝内胆管结石的一部分，其重点在于取净结石，而胆道处理的合适与否是解除狭窄，通畅引流的关键。我们对曾做过胆道手术及肝门部胆管狭窄严重的病人采用左右肝管汇合部切开整形盆式吻合术，其余均采胆总管空肠Roux-Y吻合术，对疑有残石者，行皮下旷置盲袢。大口径肝胆管空肠盆式吻合是防止再狭窄的重要手段，具体操作时应注意:（1）胆管内壁应光滑;（2）缝线结打在肝胆管腔外;（3）避免强力拼合胆管壁;术后T管引流十分必要，它不仅能降低肠内压，防止吻合口漏，而且为术后进行胆道镜检查、取石提供了方便的途径。
胆内胆管结石要彻底行手术治疗创伤大，手术时间长，术前有合并症者难以耐受手术，因此术前要控制感染和合并症，纠正水电解质紊乱和凝血功能，尽量采取择期手术，等胆管炎症得以控制、全身情况得到改善后再行手术，术前要清楚了解病变的部位和范围，制定合理的手术方案，以便提高手术治疗效果。
参考文献
1 林博慈.肝部分切除治疗肝内胆管结石.中国普通外科杂志，1996，1:15.
2 Jeng KS，Ohta I，Yang FS.Reappvaisal of the systematic management of Complicated hepatolithias is with bilateral intrahepatic biliary strictures. Arch-Surg，1996，131（2）:141-147.
作者单位:1 450004河南省郑州卷烟总厂医院外科
2 450052郑州航海医院