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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共38例，其中男35例，女3例。15～20岁5例，20～30岁15例，30～40岁12例，40～50岁4例，50～60岁2例。受伤时间均在10天之内。受伤原因均为高处坠落，足跟着地。临床检查伤跟外观肿胀，横径增宽，足弓变浅，局部压痛敏锐，踝关节活动受限。X线正侧位片显示跟骨骨折，距下关节面下陷，跟骨结节上移，结节关节角变小，轴位片显示跟骨折横径增宽。
1.2 治疗方法
1.2.1 整复方法 病人取仰卧或俯卧位，一助手固定膝关节于屈曲90°位置，另一助手双手握足部。术者用双手大鱼际置伤跟两侧用力向中间夹挤，同时令握足部的助手来回屈伸踝关节数次，直至增宽的横径恢复原样。再令助手尽量跖屈踝关节让跟腱松弛，术者用双手拇指扣紧跟骨结节向下按，将上移的跟骨结节复回原位，结节关节角亦因此而得以恢复，手法毕。
1.2.2 手术方法 以外侧弧形切口显露跟骨骨折处及跟距关节面，直视下复位，恢复解剖关系，视情况可植骨，重建钢板或分叉钢板内固定。术后石膏托外固定2周，切口拆线，改为小夹板外固定。
1.2.3 中医疗法 无论手法复位或手术治疗均外敷接骨水药纱（本院制剂），2块夹板超踝关节固定约4～6周，固定期间即开始活动踝关节做功能锻炼，配合内服中药活血化瘀，消肿止痛。拆除夹板后予伤科洗药熏洗（本院制剂），外敷红药膏（本院制剂），不负重练功。2个月后经X线片证实骨痂生长牢固后，逐渐练习负重。
2 结果
38例中手法复位治疗18例，手术治疗20例，伤足外形恢复正常，复查X线片结节关节角恢复，增宽的横径恢复正常。随诊半年后复查，其中30例恢复良好，踝关节活动正常，行走时无疼痛。8例平常进行正常的日常生活无不适，长时间站立行走后觉患处隐痛。继续用中药内服外洗治疗3个月后，不适症状逐渐消失。
3 讨论
在强大暴力的作用下造成的波及关节面的跟骨骨折主要发生三方面的变化:（1）足跟增宽。这是由于垂直压缩应力引起跟骨前内与外后两大骨折块分离的结果。足跟增宽后可引起局部压迫症状，或者将腓骨肌腱嵌夹在外踝和骨突间而引起症状。（2）结节关节角变小，垂直压缩暴力作用下，距下关节面中心塌陷，跟骨结节上升，从而令结节关节角变小。此角度变小后，跟腱相对松弛，故引起提踵困难，难以用正常而有弹性的步态行走。（3）足外翻畸形。跟骨体部骨折后，其后外侧骨折块的向外移位导致外翻平足。
上述三种变化若不完全纠正，容易遗有创伤性关节炎等后遗症。中医正骨手法能纠正移位较少、骨折压缩程度较轻的骨折;手术治疗利于恢复移位较大、骨折压缩程度较重骨折的解剖关系;结合中药内外兼治，疗效较好。与单纯西医的治疗方法相比，具有较大优势:（1）波及关节面的跟骨骨折大多移位较大，而且往往是粉碎性，若用手术的方法只能将大的折块固定，有时很难达到理想的复位。而中医手法则能从外形到影像学上某些跟骨骨折得到良好的复位，而且在复位手法过程中通过屈伸踝关节等方法使受到嵌夹的肌腱得以松解，减少了后期出现踝关节僵硬或踝关节活动时疼痛的机会。（2）单纯的石膏外固定只能起到制动作用，不利于踝关节功能的恢复。而中医小夹板固定效果确切，固定过程中能纠正残余移位，可以早期作踝关节的功能锻炼，有利于关节功能的恢复，避免出现创伤性关节炎。（3）治疗过程中配合中药三期辨证施治，可加快速肢肿胀消退，促进骨折的愈合，改善局部血液循环，促进受伤关节面的修复，减少创伤性关节炎的发生。
中医采用闭合方法治疗跟骨骨折的关键是早复位、早练功、迟负重。复位时间要尽可能早，一般还要超过10天，否则若已有血肿机化或纤维骨痂形成，就很难达到解剖复位，影响疗效。对移位较大、压缩程度较重的骨折复位失败后即行手术治疗。2周后开始作功能锻炼，这有利于肿胀的消退和关节功能的恢复。负重要迟，一般要3个月左右。因为跟骨是松质骨，骨折后需要较长时间才能达到足够的硬度，若过早负重容易发生距下关节面再塌陷等变化，使之前的治疗前功尽弃。因此必须经X线片证实有足量骨痂生长，才能负重。若能做到这三点，绝大部分跟骨骨折的患者都获得很好的疗效。
作者单位:653100云南省玉溪市中医院骨伤科