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1 合理氧疗
术后创伤疼痛、胸带包扎等因素，使患者术后呼吸明显变浅变快，容易产生呼吸功能不全及低氧血症 ［4］ 。
（1）全麻术后未清醒前取平卧位，头偏向一侧，常常给予中等流量的氧气吸入，宜采用呼吸道湿化给氧。清醒后，待血压、脉搏、呼吸平稳后可改半卧位吸氧。（2）若有痰液，及时吸出。吸痰前后，充分吸氧，宜用100%氧气过度通气，可使患者镇静、减轻痛苦，以避免因情绪紧张致颅内压增高 ［5］ 。（3）用氧过程中，护士要经常检查氧气装置是否漏气，吸氧管有无堵塞，吸氧鼻塞比鼻孔直径小时要对鼻塞加以固定，必要时面罩给氧、呼吸机给氧，以保证供氧 ［6］ 。
2 排痰的护理
有研究 ［7］ 显示全麻开胸患者在术后第1～5天内，痰屈服应力、粘性、弹性呈逐渐下降趋势，痰粘弹性改变严重阻碍了痰液清除，临床上患者咳嗽状况也证实了患者术后第1天存在明显的排痰困难。临床上常用蒸馏水加糜蛋白酶等药物来稀释痰液，但仍有部分患者痰液储留，需行鼻导管或纤维支气管镜吸痰 ［8］ 。也可用震荡法协助囊性纤维化肺病患者排痰，震荡期间痰粘弹性显著下降 ［9］ 。具体措施如下:（1）耐心解释，督促患者克服伤口疼痛的影响，坚持咳痰。（2）咳痰时，护理人员一手压迫上腹部，一手保护伤口以减轻疼痛。必要时，给予止痛治疗，以达到排痰目的。（3）痰液过多，咳痰无力，可用鼻导管吸痰。（4）为患者翻身拍背，使痰液由肺向大气管汇集，利于痰液吸出和肺膨胀。（5）雾化吸入，稀释痰液便于痰的排出。（6）指导患者进行深呼吸，训练床上平卧位咳痰训练。（7）对痰液粘稠咳不出者，采用鼻导管吸痰，如症状无改善，可在支气管镜下吸痰 ［10］ 。
3 及时吸痰
（1）掌握正确的吸痰技术，严格执行无菌技术操作。（2）使用人工呼吸机患者吸痰后根据氧分压监测气道内压力变化，并根据听诊来确定吸痰位置实施吸痰。在患者体位变化前后应吸痰。（3）吸痰时应由二人合作，气管套管与呼吸机回路连接处应消毒后脱开再吸痰。（4）吸痰应由浅而深，切忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管 ［11］ 。选择质量好、偏硬、内径0.3～0.4cm吸痰管吸痰。（5）吸痰时间的选择，新观念认为，只要患者有吸痰需要时再操作。（6）吸痰管应1次1根。同一根吸痰管应先吸气管内的分泌物后，再吸鼻内的分泌物。避免重复进入气道造成呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。（7）吸痰时切忌采用上下多次重复提插，避免损伤气道黏膜。（8）随时观察痰的颜色，性质和量。吸痰过程中，一旦出现不能耐受，应立即停止吸引，辅以加压呼吸。
4 湿化呼吸道
（1）术后常规每日2次行呼吸道雾化，湿润呼吸道黏膜。（2）气管切开的患者，可用1.25%NaHCO 2 进行气管冲洗，其用量根据痰的粘稠度而定，用8～12ml注射器沿管壁注入。使气道局部形成弱碱环境，使痰痂软化，粘痰变稀薄，能自行轻易咳出或在较浅的位置吸出 ［12］ 。（3）也可选用0.45%盐水湿化，效果优于等渗盐水 ［5］ 。用空针抽取5～10ml注入气道内，立即吸出进行灌洗 ［13］ 。（4）遵医嘱可4h雾化1次，向气管套管内喷药4ml，保证药液通过气管套管到达气管内，确保稀释痰液的作用。（5）新型细菌（病毒）过滤膜型人工鼻，可通过呼气和吸气之间的热湿能量的交换，使吸入气体加温加湿，还具有抗菌抗病毒的效果。（6）目前临床护理常在雾化液中加入抗生素，有可能促进耐药菌株产生，不宜选用 ［5］ 。
5 防止误吸
（1）机械通气患者9%～10%可发生误入性肺炎，其原因与胃内容物吸入有关。采取半卧位可减少胃、食道反流后误吸 ［14］ 。（2）对气管切开患者，通过改进气管套管（附加1根吸痰管），有效地控制了误吸，大大减少了多种抗生素的应用。（3）鼻饲前应将气管的气囊充气，气囊放气前及更换套管前也应吸净气囊周围分泌物，以免含菌的渗出渗漏入下呼吸道 ［15］ 。
6 口腔护理
（1）对机械通气患者每天应给予1次口腔护理，以减少细菌数。（2）根据pH值选用口腔清洗液，pH值高选用2%～3%硼酸液擦洗;pH值低，采用2%NaHCO 3 擦洗;pH值中性，用1%～3%H 2 O 2 或生理盐水擦洗 ［5］ 。（3）对较长时间机械通气者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养（每周1次）。根据培养结果，适当选择口腔局部用药。不主张随意用抗生素涂口腔，这样可避免耐药菌株形成 ［12］ 。
7 呼吸的观察
（1）注意呼吸的频率、节律、深浅度的变化。（2）使用呼吸机时，严密观察机械的运转和患者的全身情况。准确记录呼吸机各参数与气管插管深度，尤其注意患者自主呼吸是否与呼吸机同步，定期监测血压，分析、掌握通气效果，如有呼吸表浅、屏气不规则或呈抽泣样呼吸时，常提示有中枢性呼吸性衰竭，立即报告医生或给洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋药。
8 气管切开的护理
（1）保持呼吸道通畅:①及时清除气道内分泌物，湿化痰液。②全身使用祛痰药，粘液溶解剂，也可在气道局部使用气溶合剂雾化吸入、气管内滴入，利于溶液吸出。③痰液粘稠者需反复湿化，反复吸痰。（2）定期翻身拍背:手掌向内屈成弧形，沿气管走向从下向上扣击患者背部，促进痰液排出。（3）气管切口一般术后7～10天形成窦道，每2～4周更换气管套管，消毒1次。并且长期用纱布块覆盖，造成无氧环境，有利于厌氧菌的生长繁殖，从而抑制厌氧菌的生长 ［16］ 。②切口皮肤保持干燥，吸痰后要及时清洁。（4）气管套囊的气囊定时放气，24h放气1次，每次5～10min，既预防气管粘膜的缺血坏死，又利于痰栓的及时吸出。（5）注意呼吸机管道72h更换消毒1次，及时清除冷凝水，防止倒流，湿化瓶内的蒸馏水每日更换 ［17］ 。
9 胸腔闭式引流护理
对于只切开胸膜而不切除肺组织的胸腔手术，如标准的侧位胸膜腔切开术，在切开肋间肌后插入胸腔引流管进行胸腔闭式引流时，患者手术后的肺活量比术前下降60%～70%，通常需要6～10天的时间，肺功能才可逐渐恢复至手术前的水平 ［10］ 。引流管切口处用酒精纱布湿敷，保持胸腔引流管的正确位置，观察水柱的波动以及引流液颜色量，保持其通畅，准确记录引流量。拔管后严密监测呼吸情况，如出现气促、呼吸困难等情况，及时报告医生。必要时再次置管引流 ［18］ 。
10 术后有效止痛
医务人员应重视患者的疼痛及不适主诉，及时应用止痛药物使患者安静，降低氧消耗量，但应尽量减少麻醉性止痛药物的应用，尤应注意麻醉后残余药物的作用与术后首剂量镇痛药的作用相加或协同现象的发生 ［19］ 。
11 病室环境与消毒
（1）室内温度保持在18～20℃，湿度60%～70%，气道湿度在70%～80%。（2）实践证明，气管切口周围皮肤细菌污染随着监护室空气中细菌数的增加而增加。因此必须重视监护室的空气消毒。传统的紫外线照射，过氧乙酸熏蒸，对人的皮肤、角膜、呼吸道有损害。而永健KJD200A灭菌型静电空气净化器，可以克服以上缺陷，亦能在人员流动情况下持续开机，保证室内空气细菌数达到卫生部二级卫生标准 ［15］ 。（3）限制人员流动，病室定时开窗通风，每日紫外线照射2次，行空气消毒。有条件应有空气净化装置。（4）气管切开在无菌条件下进行，做各种操作前要先洗手。洗手最好在感应式装置下进行。
12 心理护理
（1）对神志清醒患者，做每次护理操作前，都应向其做好耐心的解释工作。尤其呼吸机治疗的患者，鼓励其树立战胜疾病的信心。向患者说明机械通气的目的、配合方法。（2）在做解释工作时，要注意用体语来进行信息交流和情感交流 ［20］ 。（3）气管切开后，患者发音困难，应主动告知患者召唤护士的方法，如呼唤铃的使用，增加安全感。
参考文献
1 肖庆隆，刘颖珍，张大为.开胸手术呼吸衰竭的原因分析及治疗.中华胸心血管外科杂志，1992，8（4）:2.
2 胡东生，周元方，韩升高，等.外科手术患者医院感染危险因素分析.中华医院管理杂志，1991，7（3）:180-183.
3 马燕兰，吴坚，韩忠福，等.全麻开胸术后患者呼吸道定植菌调查.中华护理杂志，2001，36（3）:177.
4 李晓燕，李凤君，冯丽鸿.开胸手术后呼吸道护理进展.解放军护理杂志，2003，20（2）:55.
5 周玉琴.呼吸机相关性肺炎的病因及护理进展.天津护理，2003，8（11）:219.
6 李军.食管、贲门癌症患者围手术期血气监测的意义及护理.实用护理学杂志，2002，18（3）:25-26.
7 马燕兰，韩忠福，王建荣，等.全麻开胸术后患者痰粘弹性变化. 解放军护理杂志，2001，18（5）:20-21.
8 霍永芬，郭金凤，张金华.老年肺癌患者围手术期呼吸道护理. 中华护理杂志，1994，29（7）:406-408.
9 APP EM Kieselmann R，Reinhardt D，et al.Sputum rheology changes in Cystic fibrosis lung disaese following two different type of physiotherapy:Flutter Vc autogenic drainage.Chest，1998，114（1）:171-177.
10 尤秀丽，席淑华，马晓颖.高龄患者开胸手术58例护理体会.解放军护理杂志，2002，19（1）:69-70.
11 江东红，曾清.气管切开患者内肺部感染分析与护理对策.中华护理杂志，2001，36（3）:178.
12 陈超男.二种人工气道湿化方法的效果比较.实用护理杂志，2002，18（3）:60.
13 黄丽君，杨瑾涛，毛瑞.重型脑损伤脑组织氧分压变化的临床观察及护理，天津护理，2000，8（2）:59.
14 钱燕，张姿英.新生儿呼吸道革兰氏阴性杆菌感染.中华医院感染学杂志，2000，10（2）:87.
15 毛毓敏，陈义禄.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策.中华护理杂志，2001，36（9）:702.
16 黄梅生.氧疗法对气管切开术后长期套管留置的疗效观察.实用护理杂志，2000，16（8）:42.
17 沈继红.呼吸机相关性肺炎的预防及护理.南方护理学报，2002，9（2）:36-37.
18 林玉英，张莉.12例经纤维内窥镜下行脊柱前路手术患者的护理.天津护理，2003，6（3）:128.
19 李英，郭竹英，杨爱青，等.高龄食管贲门癌切除术后并发症原因分析及护理.护理学杂志，2002，17（4）:261-262.
20 范筱敏.12例气管插管患者的心理护理.天津护理，2002，8（4）:206.
作者单位:300211天津市天津医院脊柱外科