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方法 根据肛门指诊、腔内超声、盆腔CT、MRI，判断直肠癌浸润进展情况，在不影响根治的前提下，从232例低位直肠癌中选择157例实施保肛手术。
结果 低位直肠癌保肛率67.6%。根治术后113例随访5年以上。5年生存率:吻合器吻合保肛组76.5%;经肛门环扎式吻合组75%;Miles手术组:62.9%。局部复发率:吻合器吻合保肛组:2.8%;环扎式吻合保肛组:3.0%;Miles手术组6%。手术并发症:吻合器吻合保肛组，吻合口漏4%，吻合口狭窄2.7%。经肛门环扎式吻合保肛组吻合口漏2.5%，吻合口狭窄2.8%。两种保肛方法5年生存率、局部复发率及术后并发症差异无显著性（P>0.05）。
结论 低位直肠癌中，在确保根治和术后排便功能，能完成口侧结肠—直肠（肛管）吻合者，都属于保肛适应证选择范围。保肛手术术式选择，吻合口在盆腔内者应用DST技术，在耻骨直肠肌上缘到肌间沟者用环扎式吻合术。经肛门环扎式吻合可以取代吻合器完成超低位及结肠—肛管吻合，两种吻合方法之间对病人的预后影响无差异。
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X（2005）02-0149-02
1 临床资料
1.1 一般资料 1992年2月～1997年12月外科治疗低位直肠癌232例，选择157例实施保肛手术。其中男83例，女74例，年龄16～84岁，平均54±4.8岁。瘤下缘距肛缘距离4cm为71例，4～6cm56例，6～8cm30例。
1.2 临床病理资料 保肛组:大体类型，隆起型21例，盘状型14例，局限溃疡型88例，浸润溃疡型32例，弥漫浸润型2例;组织学分类:乳头状腺癌13例，高分化腺癌49例，中分化腺癌82例，低分化腺癌8例，粘液腺癌5例。中国改良Dukes分期:A02例，A18例，A248例，B139例，C131例，C219例，D10例。
1.3 保肛手术切除范围 上方、侧方淋巴结清扫和软组织切除范围与Miles手术相同。切除肿瘤上缘15cm肠管及系膜，下切缘距肿瘤下缘1～5cm，肠旁淋巴结肿大者行扩大盆腔清扫，保留肛侧直肠肛管、肛提肌、肛门内外括约肌、坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤。部分病例切除肛提肌、内括约肌，保留外括约肌（即Bacon术式）。合并左半肝脏切除3例，右半肝脏楔形切除2例，合并子宫阴道后壁切除（后盆腔清扫术）5例。
1.4 结肠—直肠（肛管）吻合方法 充分游离肿瘤和直肠肛管，距肿瘤下缘1～5cm处上直角钳，用2%碘尔康棉球经肛管直肠腔内消毒与清洗。方法1:经肛门环扎式吻合方法 ［1］ :在直角钳下缘处切断口侧结肠，将海绵囊支撑吻合管置入口侧结肠内8cm左右，双7号丝线结扎一道，单7号丝线缝扎固定，充分扩肛后，放入骶前血浆引流管2根，距残端0.5～1.0cm处用2号肠线内荷包缝合1周，肛门支撑吻合管及口侧结肠经盆腔肛管脱出，使缝合线和结扎相对贴附，外固定支撑吻合管。术后10天左右肛门支撑吻合管脱落。方法2:双吻合器吻合法:肛侧钉入闭合器，口侧用荷包器荷包，吻合器直径30～33mm，用吻合器完成吻合。
2 结果
保肛手术157例中经肛门环扎吻合132例，双吻合器吻合25例。低位直肠癌保肛率67.6%，根治术后113例随访5年以上。以Kaplan—Merie法计算5年生存率:吻合器吻合保肛组76.5%;经肛门环扎式吻合组75%;Miles手术组60.9%。局部复发率:吻合器吻合保肛组3%;环扎式吻合保肛组3.2%;Miles手术组6%。手术并发症:吻合器吻合保肛组:吻合口漏4%;吻合口狭窄2.7%;环扎式吻合保肛组:吻合口漏2.5%;吻合口狭窄2.8%。5年生存率、局部复发率及手术并发症两组统计学分析差异无显著性（χ 2 检验，P>0.05）。
3 讨论
3.1 低位直肠癌保肛手术适应证选择 低位直肠癌在确保根治前提下积极实施保肛手术是可行的 ［1］ 。病理类型、浸润深度、距齿状线的距离、盆腔淋巴结转移情况是决定能否选择保肛手术适应证的客观指标。病人肥胖程度、肌肉强度、盆腔宽窄、残留直肠长度与吻合平面高低是影响保肛手术完成的因素。术者技术水平、吻合手法、根治水平、吻合术后安全性与术者技术水平有关。肛门指诊、直肠腔内超声、盆腔CT、MRI、取活检病理，有助于正确判断直肠浸润进展情况和生物学特性。在不影响根治前提下，结合术者技术水平，考虑到患者术后的生存质量，选择保肛手术适应证。低位直肠癌，下切缘未见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，保留肛管直肠环完整、术后排便功能良好者，可作为保肛手术绝对适应证:（1）高中分化腺癌，浸润到浅肌层，隆起型，局限溃疡型，环周度≤1/4周，距齿状线1cm以上。（2）高中分化腺癌，未侵透深肌层，隆起型，局限溃疡型，环周度≥1/2周，浸润溃疡型，距齿状线2cm以上。（3）高中分化腺癌，侵透深肌层，未侵透到肠壁脂肪，隆起型，局限溃疡型，环周度≤3/4周，无肠旁、盆壁淋巴结肿大，距齿状线3cm以上。（4）低分化腺癌，粘液腺癌，弥漫浸润型，浸润溃疡型，未侵透深肌层，环周度≤1/2周，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线4～5cm以上。
我院诊治直肠癌的病人中，20%左右坚决拒绝腹壁造瘘。笔者考虑到病人心理要求、生存问题，结合直肠癌浸润进展和病人具体情况及综合治疗，如术前放射治疗，女性病人盆腔较宽，可合并盆腔脏器切除，术者技术水平较高可完成扩大性盆腔淋巴结清扫，估计保肛术后局部复发可能性很小。适应证放宽，提出相对保肛适应证:（1）高中分化腺癌，未侵透深肌层，隆起型，局限溃疡型，环周度≤1/4周，距齿状线上缘0.5cm以上。（2）高中分化腺癌，未侵透深肌层，隆起型，局限溃疡型，环周度≤1/2周，距齿状线上缘1cm以上。（3）高中分化腺癌，侵透深肌层，未侵透直肠固有筋膜，肠旁淋巴结肿大但无盆壁淋巴结肿大，环周度≥1/2周，距齿状线2～3cm以上。（4）低分化腺癌，粘液腺癌，弥漫浸润型，未侵透直肠肌层，无肠旁、盆腔淋巴结肿大，距齿状线5cm以上。（5）环周度1周，无盆腔淋巴结广泛转移，但肠旁淋巴结肿大，合并脏器切除或盆腔淋巴结清扫可达根治，距齿状线4cm以上。
直肠癌保肛术后应加强综合治疗，定期复查血CEA、肛门指诊、盆腔CT、MRI，注意有无吻合口、盆腔淋巴结、软组织复发，有无肺、肝转移。本组术后随访结果比较，绝对保肛组和相对保肛组5年生存率、局部复发率差异无显著性。
3.2 保肛手术术式选择 直肠癌保肛手术方法较多，除经腹切除吻合以外有经腹经肛、经腹骶骨、经腹阴道、经腹耻骨、经腹后方切除吻合术。无论采取何种术式都必须完成口侧结肠—直肠（肛管）吻合术。吻合方法的选择应简单、完全、副损伤小、符合解剖生理、易于推广掌握、无术后并发症较为理想。双吻合器（DST-double stapling technique）技术是理想的方法之一，扩大了低位直肠癌保肛手术适应证，可以完成低位、超低位前切除手术（距齿状线2cm之内结肠—直肠肛管吻合术）。骨盆较窄、肿瘤较大、病人肥胖、术者技术水平往往影响手术完成。随着吻合平面降低，残端太短，吻合口张力增大，吻合漏的比例增加。耻骨直肠肌上缘到肌间沟平面有时难以用吻合器完成吻合。低位直肠保肛手术的吻合平面多位于此范围内。肛门支撑吻合管经肛门环扎式结肠直肠（肛管）吻合术可以完成从耻骨直肠肌上缘到肌间沟任何平面的吻合，不受盆骨宽窄、病人肥胖、肌肉强 度、直肠残端长度的影响。支撑吻合管具有吻合、扩张、止血、引流、防止吻合口漏的作用。避免了预防性横结肠造瘘，不残留吻合针和吻合线，术后排便功能恢复早。自1993年开始至今用支撑吻合管完成低位肠癌保肛手术518例，吻合平面齿状线以下55例，齿状线以上0～2cm372例，2cm以上91例。双吻合器完成吻合100例，吻合平面齿状线以上0～2cm72例，2cm以上28例。环扎式吻合可以解决超低位吻合技术问题上比吻合器简单、易行，并且吻合口漏发生率低于吻合器吻合组。并可以完成Park Bacon—Babcock等术式。
3.3 低位直肠癌外科治疗上根治性与功能性问题 本组资料显示:5年生存率:吻合器吻合保肛组76.5%;经肛门环扎式吻合组75.4%;Miles手术组60.9%。局部复发率:吻合器吻合保肛组3%;环扎式吻合肛门组4.2%;Miles手术组6%，差异无显著性。证明在低位直肠癌保肛手术不会影响根治前提下，不同吻合方法之间对直肠癌病人预后无影响。（1）低位直肠癌保肛率:日本国立癌中心报道 ［2］ 为51%，其中距齿状线0～2cm8.1%，2～4cm34.8%，4cm以上76.6%。本组资料:保肛率67.6%，距齿状线距离0～2cm17.4%，2～4cm71.9%，4cm以上94.41%。说明不能以肿瘤下缘距肛缘距离的单一因素决定是保肛还是造瘘。（2）直肠癌下切缘长度:本组放弃日本大肠癌规约的0～2cm为R1、2～4cm为R2、4～6cm为R3的规定，以下切缘断端没有癌细胞浸润和肠旁淋巴结转移为原则，下切缘长短和5年生存率、局部复发率无明显关系。（3）侵透肠壁深肌层者，做直肠全系膜切除（TME）。盆腔软组织切除范围超过直肠残端呈“W”形切除。防止吻合口及周围软组织复发，直肠癌侵犯子宫阴道后壁合并脏器切除可达根治前提下，可以实施保肛手术 ［3］ 。直肠同时有肝转移者，不影响保肛手术的实施 ［4］ 。（4）低位直肠癌侧方淋巴结转移率 ［5］ 为20.8%，行扩大性盆腔清扫可有效防止盆腔淋巴结复发。直肠癌无盆腔淋巴结广泛转移，不侵犯齿状线就不存在下方淋巴结转移。坐骨直肠窝肛周皮肤只存在淋巴管，不存在淋巴结。（5）吻合平面在耻骨直肠肌上缘以上，小骨盆腔内选择DST技术吻合。耻骨直肠骨上缘到肌间沟平面用肛门支撑管经肌肉环扎式吻合较好。（6）术后排便功能和残留直肠长度有关，耻骨直肠肌对形成便意，控制排便有重要作用 ［6］ ，应注意保护耻骨直肠肌。
参考文献
1 韩方海，吴凌云，孙争文.低直肠癌保肛手术的可行性探讨.普外临床，1996，7（11）:169-171.
2 森谷宣皓，赤须孝之，杉原健一.他下部直肠癌对肌能温存手术—排便，排尿，性机能.临床外科，1993，48:1384-1388.
3 韩方海，吴凌云，孙争文.大肠癌合并脏器切除临床效果.普外临床，1996，7（11）:175-176.
4 韩方海，吴凌云，孙立群.大肠癌肝转移的诊断和治疗.中华普通外科杂志，1997，12:309-311.
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作者单位:1266021山东省青岛市骨伤医院外科 2266022山东省青岛市肛肠医院