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老年慢性肾脏疾病(CKD)患病率逐年增多,参考K/DOQI指南,CKD防治的主旨是按照肾小球滤过率水平进行早期系统防治,因此筛选出简便、易行的方法十分重要。但是目前所用的各种评价方法不尽如人意,存在繁锁、昂贵、准确性不足等缺点。而且目前这些评价方法在老年人群中尚未做出充分评价。本研究主要就目前临床常用的GFR评价方法作研究比较,为临床实践推荐最优方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院住院治疗54~80岁CKD病人90例,其中男52例,女38例。病人平均年龄66.8岁;平均身高165.35cm;平均体重69.26kg;平均BMI25.26ml/min。进行同位素检查前一天留24h尿,记录尿量(UV),测定尿肌酐(Ucr)。当日取血查肌酐(Bcr),尿素氮(Ur),白蛋白(A1b)。
1.2 GFR确定方法 (1)静注核素 99 Tm-DTPA(DTPA),以Gates法准确确定受试者GFR。(2)内生肌酐清除率CCr=(Ucr*UV)/(Bcr*1440)。(3)Cockcroft-gault(C/G)方GFR=((140-Age)*Wt*(1-Female0.15))/(72*Bcr) [1] 。(4)MDRD公式GFR=170*cr^0.999 * (Age^-0.176)*Ur^-0.17*(Alb/10)^0.318*[1-(Female*0.238)] [2] 。
1.3 统计学处理 以同位素方法得到的GFR结果为标准 [3] ,CCr、C/G公式、MDRD公式3种方法得到的GFR与之相比较。数据经SPSS10.0软件包统计分析,方法选用广义线性相关回归分析,偏差和离散分析。
2 结果
2.1 DTPA法测定GFR平均值49.28ml/min,CCr平均值58.35ml/min,C/G方程计算的GFR平均值57.52ml/min经体表面积矫正后平均57.07ml/min,MDRD公式计算的GFR平均值50.98ml/min。
2.2 3种方法所得GFR值与DTPA法测定GFR值所做的散点图。见图1~3。
2.3 CCr,C/G公式,MDRD公式3组计算的GFR与DTPA做广义线性回归分析:3组r值分别为0.828,0.867,0.879。P值均<0.01,其中MDRD组r值最大为0.879。
2.4 偏差的计算(Bias)=计算GFR平均值与DTPA平均值 的差值;离散的计算(Scatter)=计算GFR与DTPA差值的绝对值的中位数(ml/min),见图1。
表1 3组偏差与离散的计算值(略)
图1 CCr-GFR
图2 C/G-GFR
图3 MDRD-GFR
3 讨论
随着社会老龄化进程加快,老年慢性肾脏疾病(CKD)患病率逐年增多,参考K/DOQI指南,CKD防治的主旨是按照肾小球滤过率水平进行早期系统防治。同时由于老年人各种疾病患病率增加,使用药物的机会增多,个体化治疗需要以肾小球滤过率为依据。此外由于老年病人活动不便,要求评价方法除精确外也要简便易行。菊粉清除率被认为是反映GFR的金标准,但临床实践无法应用。同位素测定的方法被普遍认为最接近GFR [3] ,但是相对耗时长,不能进行床边检查,而且费用高,病人需要遭受放射性照射,这些方面都影响其临床应用。目前,临床上常规用24h尿肌酐清除率的方法来估计肾小球滤过率。然而,这一方法有几个缺点。首先,测定肌酐清除率需要在很长的一段时间内,连续地收集尿样,通常为24h,经常由于尿样收集不全而造成分析上的偏差。另外,除由肾小球滤过外,肾小管也会分泌产生肌酐,这在个体之间的差异是很大的。当肾功能衰竭时,其他途径清除的肌酐增加了,这样肌酐清除率容易过高估计GFR。加之,肌酐的产生很大程度上与肌肉有关,老年病人大多存在肌容量降低,因此产生偏差的可能性增大。此外,有一些物质会干扰肌酐清除率的测定,如葡萄糖、尿酸、酮类、抗坏血酸和头孢类抗生素等。因此血肌酐水平和24h尿测定CCr估测GFR均存在局限性。目前GFR预测公式有10余种,常用的为Cockcroft-gault公式和MDRD公式,它们不仅考虑血肌酐水平还综合考虑了年龄、性别、体重、营养状况等因素。不过这些预测方程的偏差和精度问题一直是争论的焦点 [4] ,并且这些公式均未在老年人群中得到评价。本文研究结果显示Cock-croft-gault公式、MDRD公式和CCR估算的GFR均与DPTA法有相关性,可以用来评价老年CKD患者GFR,但都存在一定的偏差,并且本组数据显示3种方法在老年CKD患者中均有过高估计GFR倾向。其中如以DTPA法为标准则MDRD公式反映GFR精度更好,偏差更小,而CCr和Cock-croft-gault公式不论是否由体表面积矫正均不如MDRD公式。这和已有国内外报道基本一致 [3,5,6] 。
综合考虑了年龄、性别、体重、营养状况等因素的MDRD公式在临床实践中可以快速、准确地估算老年慢性肾脏病患者GFR,从而对肾脏病的诊治起到积极作用。
参考文献
1 DW Cockcroft,MH Gault,et al.Predication of creatinine clearance from serum creatinine.Nephron,1976,16:31-41.
2 AS Levey,JP Bosch,J Breyer Lewis,et al.A more accurate method to estimate glomerular filtration rate fromserum creatinine:a new predica-tion equation.Ann Inter Med,1999,130:461-470.
3 Galli G,Rufini V,Meduri G,et al.Determination of glomerular filtration rate with99mTc-DTPA in clinical practice.J Nucl Biol Med,1994,38(4):556-565.
4 Vervoort G,Willems HL,Wetzels JF,et al.Assessment of glomerular fil-tration rate in healthy subjects and normoalbuminuric diabetic patients:validity of a new(MDRD)prediction equation.Nephrol Dial Transplant,2002,17(11):1909-1913.
5 Pierrat A,Gravier E,Saunders C,et al.Predicting GFR in children and adults:a comparison of the Cockcroft-Gault,Schwartz,and modification of diet in renal disease formulas.Kidney Int,2003,64(4):1425-1436.
6 吴锡信,陈江林,彭健.肾小球滤过率的相关因素及其临床测算价值.中华内科杂志,2002,41(3):199-200.
作者单位:100730卫生部北京医院肾内科( △ 现在读山东大学在职硕士研究生)