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首页合作平台在线期刊中华医药杂志2005年第5卷第4期临床医学

重建钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折

来源:INTERNET
摘要:骨盆骨折是极其严重的创伤,特别是不稳定骨盆骨折或合并重要脏器损伤的病人,其死亡率文献报道在10%~30%,主要是骨盆大量出血和其他联合损伤所致。近年来,随着对骨盆骨折的解剖及生物力学及损伤机制的研究,越来越多地采取更加积极的治疗,在抢救危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发损伤后手术内固定治疗骨盆骨折[......

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  骨盆骨折是极其严重的创伤,特别是不稳定骨盆骨折或合并重要脏器损伤的病人,其死亡率文献报道在10%~30%,主要是骨盆大量出血和其他联合损伤所致。近年来,随着对骨盆骨折的解剖及生物力学及损伤机制的研究,越来越多地采取更加积极的治疗,在抢救危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发损伤后手术内固定治疗骨盆骨折 [1~4] 。我们自1999年10月~2004年10月利用重建钢板治疗不稳定骨盆骨折31例,取得满意的疗效,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组31例,年龄为14~58岁,平均33岁,男22例,女9例。致伤原因:车祸伤17例,砸伤6例,坠落伤8例。合并伤:失血性休克18例,股骨干骨折3例,胫腓骨骨折4例,髋臼骨折8例,骶丛损伤2例,腰椎间盘突出致L 5 神经根卡压1例,髋关节脱位2例,尿道膀胱损伤3例,脾破裂2例。患者入院后均在清创缝合(开放性骨折)、抗休克、输血等治疗后,用骨牵引、骨盆悬吊牵引或外固定架暂时固定复位,稳定病情,减少出血,病情稳定后5~10日手术。8例前路术后1周左右行后路手术,5例为一期前后路同时手术内固定。内固定材料为钛合金或不锈钢重建钢板螺钉。本组病例术前常规摄骨盆出口位、入口位X线片,合并髋臼骨折者行髂骨斜位和闭孔斜位片。

    1.2 手术方法 手术入路:耻骨联合分离和耻骨上支骨折应采用耻骨上横切口或髂腹股沟切口。对于骶骨骨折、骶髂关节分离及髂骨后部骨折者统称为骶髂后复合体损伤应采用骶髂后入路或前入路。固定方法:耻骨联合分离、耻骨上支骨折或髂骨骨折可采用重建钢板固定于耻骨联合上方或前方;耻骨支上方和髂骨内板,骶髂关节分离可采用骶髂前路或后路骶髂螺钉或重建钢板固定,而髂骨骨折和骶骨骨折则分别采用骶髂前路重建钢板固定。对于合并四肢骨折者手术同时行四肢骨折内固定;膀胱和尿道损伤者同时行修补术;坐骨神经损伤者同时行神经探查;脾破裂行脾切除术;腰椎间盘突出致L 5 神经根卡压1例行腰椎间盘镜下开窗减压术。

    2 结果

    本组术后浅表组织感染3例,经换药及TDP烤灯理疗后愈合,术前合并骶丛损伤的2例病人术后功能大部分恢复,腰椎间盘突出致L 5 神经根卡压1例行腰椎间盘镜下开窗减压术后腰腿痛明显缓解,随访3个月~4年,无骨折不愈合,无腰腿疼痛、下肢短缩等。根据Matta [4] 评定标准,测量术后X线上骨折移位的最大距离,X线片上小于1mm为解剖复位,小于3mm为满意复位,大于3mm为不满意复位。本组优23例,良6例,可2例,优良率93.54%。

    3 讨论

    3.1 骨盆骨折内固定的目的和手术适应证 国外许多学者近10年来对骨盆的解剖、生物力学、分类和手术方法进行了深入的研究 [2~4] ,认为骨盆骨折尤其是不稳定骨折采取切开复位内固定的目的在于恢复骨盆环的解剖和稳定,控制出血和疼痛,降低骨盆容量,允许病人早期活动,避免长期卧床引起的呼吸道和全身并发症。早期内固定可使晚期并发症明显减少,文献报告保守治疗组的晚期慢性腰背痛者高达46%~52%,步态异常者高达28%~41%。而早期固定后慢性腰背痛者降至5%,步态异常者降至10% [5] 。我们认为不稳定骨盆骨折切开复位内固定手术的适应证是:(1)耻骨联合分离>2.5cm;(2)移位较大的耻骨支骨折;(3)移位和不稳定的后环骨折,包括髂骨骨折、骶骨骨折和骶髂关节分离。对合并头部、躯干和下肢损伤,精神病人及老年人不能长期卧床者,适应证可适当放宽。

    3.2 固定方法 骨盆骨折的固定方法种类繁多,通常骨盆前环骨折、耻骨联合分离或髂骨骨折,多采用骨盆钢板螺钉内固定;而骨盆后环骨折脱位的治疗则比较复杂,文献中有钢板螺钉、骶骨棒、骶髂螺钉、张力钢板及“π”棒及“T”形钢板 [5] 等方法。生物力学研究发现无论抗压还是抗扭骶髂螺钉固定最稳定 [6] 。但由于骶髂关节解剖特殊,螺钉位置往往不易准确,极易损伤骶前血管或骶丛。为此有作者主张X线透视下和CT引导下 [7] 进行手术,可以在手术中直接观察骶椎和椎管,降低了神经与血管损伤的发生率。但由于X线照射时间太长,故难以推广应用。如果骨盆前环骨折应先固定前环,然后行骶髂关节固定这样骶髂关节常能自行复位。有的情况骶髂关节需要术前进行手法或牵引复位然后行骶髂螺钉固定。我们采用13~16孔重建钢板后路固定骶髂关节分离脱位取得满意效果。本组有5例骶髂关节分离的病人术前牵引复位后1周内在X线引导下行骶髂螺钉经皮固定,2例采用重建钢板后路固定,均达到解剖或满意复位。

    参考文献

    1 Berg EE,Chebubar C,Bell RM.Pelvic trauma imaging:A blinded comparison of computed tomography and roentgenograms.J Trauma,1996,41:994.

    2 Tile M.Pelvic ring fractures:Should they be flxed.J Bone Joint Surg(Br),1988,70:1.

    3 Atlihan D,Tekdemir l,Ates Y,et al.Anatomy of the anterior sacroiliac Joint with reference to lumboacral nerves.Clin Orthop,2000,376:236.

    4 Matta JM,Tornetta III P.Internal fixation of unstable pelvic ring in-Juries.Clin Orthop,1996,329:129.

    5 吴乃庆,王道新,沈家维,等.“π”棒及“T''型钢板治疗垂直不稳定型骨盆骨折.中华骨科杂志,1997,17:51.

    6 宋连新,张英泽,彭阿钦,等.垂直不稳定骨盆骨折内固定的生物力学研究.中华实验外科杂志,2000,17:126.

    7 EbrahcimNA,Rusin JJ,Coombs RJ,et al.Percutancous computedtomo-graph-stabilization of pelvic fracture:Preliminary report.J Orthop Trauma,1987,1(3):197.

    作者单位:210028南京武警江苏总队南京医院外二科

作者: 叶 荣 严怀宁 潘永飞等 2005-7-11
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