经鼻盲探气管插管的临床运用

　　【摘要】 目的  探讨鼻盲探气管插管在气管插管困难中应用效果。 方法  25例困难插管患者慢诱导经鼻盲探气管内插管麻醉。用自制带有侧孔的聚乙烯塑料导管注入1.0%丁卡因2～3ml行鼻咽、喉腔表面麻醉，环甲膜穿刺注入2ml行气管内表麻，稀释麻黄素2ml鼻腔内喷雾。采用镇静镇痛健忘法经鼻腔插入气管内导管。 结果  20例患者一次性顺利插管到位，占80%，5例经变换头部体位和旋转导管方向后随气流进入气管内，占20%。取得了安全、有效、并发症少的满意效果。 结论  经鼻插管克服了经口插管的缺点和困难，较经口容易耐受气管导管，插管期间患者无明显不适反应，术后无回忆，对心血管副作用小，又能保持自主呼吸，为困难插管提供了充足的时间，有效地解决了经口困难插管的许多疑难问题。

         
    近年来，我科将经鼻盲探气管插管技术运用于临床，有效的解决了气管插管困难患者的气管插管全麻的问题。并取得了一定的经验。现报道如下。

    1 临床资料与方法

    1.1 临床资料 在使用经鼻盲探气管插管的25例病例中，男20例，女5例，年龄11～72岁。不同程度张口受限20例（占80%），小下颌3例（占12%），颈短肥胖者2例（占8%）。手术种类:颌面部手术10例，双侧扁桃体摘除8例，腹部手术7例。术前检查心、肝、肺、肾功能均正常。

    1.2 方法 所有病例术前查房时均了解患者是否有张口受限以及其程度、头能否后仰及气管有无偏斜。入室开放静脉通道后给予芬太尼-氟哌啶利多合剂1/2个剂量、氯胺酮0.5mg/kg或咪唑安定0.03mg/kg+芬太尼3～5μg/kg静注。用量以患者达到意识淡漠，对外界干扰反应迟钝为宜，但对指令性语言仍能作出正确反应，保留自主呼吸。在此基础上经环甲膜穿刺注入1.0%丁卡因2ml，嘱患者咳嗽，药液扩散，使气管、声门达到充分麻醉。用自制的带有侧孔的聚已烯导管（长约25～30ml，直径0.2ml，一端封闭，另一端接2ml注射器）从鼻腔插入咽喉部喷雾1.0%丁卡因2ml，1～2min后喷雾稀释的麻黄素3ml。从而达到麻醉鼻黏膜，使鼻黏膜血管收缩，扩张鼻内通道及防止插管过程中的损伤出血。待患者安定后，选用柔软性较好的中层有金属丝且弹性较好的螺纹管，管径为4～7.5cm，导管外涂液体石腊油。患者头部后仰，左手调整头部体位，右手持导管，右耳倾听导管内气流，经一侧鼻孔随气流边听边将气管导管缓慢推进气管。依靠气流的强弱来判断导管前端所处的位置。绝大部分导管可顺利进入气管，小部分在变换头位（左或右侧位）及旋转导管后随气流进入气管。患者有明显呛咳或确定导管在气管内为插管完成。常规诱导和麻醉维持。术中连续监测SBP、DBP、MAP、P  EF CO 2 、SpO 2 、HR、ECG。

    2 结果

    2.1 治疗结果 在25例病例中，其中20例一次插管成功，占80%;5例经反复插管及变换头位后顺利插入，占22%;本组插管成功率100%。全部病例均术后随访。一次插管成功的20例患者术后无任何插管并发症，5例反复插管的患者诉咽喉痛，对其继续随访均于1周内自行恢复。所有患者对插管情景均无记忆。

    2.2 插管前后血流动力学变化 心血管血流动力学变化以插管前的水平为基础对照值。结果显示，经鼻盲探气管内插管期间和插管后5min SBP、DBP变化不大，插管前比较差异无显著性。脉搏氧饱和度（SpO 2 ）在插管期间和插管后有所下降，与插管前比较，P<0.05，可能与安定镇痛麻醉后呼吸频率和潮气量降低有关。见表1。

    表1 25例患者经鼻盲探气管插管前后血流动力学变化（略）注:与插管前比较， * P<0.05

    3 讨论

    在各种气管插管困难的病例中，因病情特殊或患者解剖异常而不允许快速诱导下完成气管内插管 ［1］ ，为提高此类手术麻醉的插管成功率，提高安全性，减轻患者的痛苦和减少气管切开，经鼻盲探气管插管是解决这一问题的最好途径之一。它最大的优点在于克服了经口插管的缺点和困难，保留了患者的自主呼吸，麻醉者得到充裕的插管时间，特别适用于插管困难者 ［2］ 。在安定镇痛麻醉下，可以使患者达到意识淡漠，降低插管时的应激反应，使其容易接受插管。芬太尼有较强的镇痛作用，而氟哌啶利多、咪唑安定具有镇静抗焦虑和遗忘作用 ［3］ 。两者合用使患者处于半睡眠状态，可降低交感神经的过度兴奋，特别是对有心血管疾病的患者能有效的降低心肌耗氧量，维持插管过程中的氧供平衡，防止心绞痛和心律失常 ［4］ ;同时还具有遗忘作用，经术后调查患者均不能回忆当时情景，因此健忘镇痛经鼻盲探气管插管方法简便，较常规快速诱导插管安全，特别对于张口受限、小下颌、肥胖而又颈短粗、喉结高经口明视声门难于显露的患者，经鼻盲探插管往往成功率较高。本组患者在实施插管前给予小剂量的芬—氟或芬太尼、咪唑安定合剂，明显降低插管时的心血管反应完善的鼻咽部和气管内膜表面麻醉是完成经鼻盲探气管插管的重大环节，表面麻醉能抑制黏膜层的感受器。一方面提高患者的耐受性，减轻吞咽和咳嗽反射，以利于导管入气管;另一方面，能降低心血管反应。有文献报道，经鼻盲探气管插管成功与否与完善的表面麻醉密切相关 ［5，6］ 。本组大部分患者表麻完善顺利通过插管。实践证明，经鼻盲探气管插管适用于大部分张口困难和颌面外科全麻手术患者。其优越性在于:（1）插管过程中保留患者的自主呼吸和气道通畅，提高了置管期的安全性。（2）与明视插管法比较，由于避免了喉镜暴露声门时的机械刺激，对植物神经系统的干扰小，更适用于有心血管疾病患者的全麻插管。（3）对于张口受限的患者尤其是小颌曲畸形患者，采用常规方法无法完成气管插管，半清醒盲探插管更显示出其独特的优越性。（4）方便术者口内操作、导管固定和呼吸管理。

    参考文献

    1 卢玲玲，李玉清.颞下颌关节强直娇正术的麻醉管理.实用麻醉学杂志，1994，1:38.

    2 鲍红光、万秀珍.综合诱导气管插管的临床运用.临床麻醉学杂志，1991，7:36.

    3 杭燕南.当代麻醉与复苏，上海:上海科学技术出版社，1994，384-386.

    4 张松.经鼻腔引导式盲探气管内表面麻醉及插管法.中华麻醉学杂志，1985，8:48.

    5 徐礼鲜.老年患者颅颌外科手术合并心血管麻醉处理.实用口腔医学杂志，1985，5:138.

    6 张国良，李玉清，张洪凯.气管内置管强化麻醉在成人腭裂修补术的运用.实用腔医学杂志，1994，10:136.

    作者单位:513000广东省英德市人民医院麻醉科