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1993年以来，我院治疗眼球钝性伤600余例，其中钝伤性睫状体脱离19例（19眼），现报告如下。
1 一般资料
本文19例（19眼）中，男13例，女6例，年龄12～54岁，平均27.8岁，右眼11例，左眼8例，病程1天～6个月不等。3个月以内15例，占78.9%，其中，螺丝钉击伤1例;足球击伤6例;拳头击伤5例;摔伤3例;气枪击伤1例;塑料子弹击伤1例;石块击伤1例;木块击伤1例。
2 临床表现
视力低于0.1者15例，占78.9%，0.1～0.3者4例，占21.1%;眼压均在7mmHg以下;治疗前行B超检查除外后巩膜裂伤和视网膜脱离等疾病，依据裂隙灯、三面镜、前房角镜、超声生物显微镜检查确认睫状体脱离的位置及范围，小于2个钟点10例，大于2个钟点9例，前房浅16例，正常者3例，伴前房出血、瞳孔散大、虹膜根部离断、晶体混浊、玻璃体混浊11例，眼底检查:视乳头边界不清、后极部视网膜水肿、黄斑放射状皱褶。
3 治疗情况
3.1 手术治疗 脱离范围均在2个钟点以上，经药物治疗1周后，眼压不恢复者行睫状体缝合术8例。术后散瞳、抗炎，1～7天时，7只眼一过性眼压升高，给予降眼压药物治疗，1～2周眼压恢复正常，1例手术不成功，后转入外院行二次手术治疗，眼压恢复正常，究其原因为两处睫状体脱离，仅缝合一处所致。手术方法:做大于睫状体脱离范围的以穹窿为基底的结膜瓣，距角膜缘4mm做一大于睫状体脱离范围的向角膜的弧形板层巩膜瓣，距角膜缘2mm做深层巩膜床切开。（3:00、9:00方位巩膜床不切穿，以免损伤睫状后长动脉和神经），用10-0线间断穿过深层巩膜前唇、睫状肌和巩膜后唇，边切边缝合，每次切开范围不大于2个钟点，每针相隔约2mm，缝合范围要大于睫状体脱离范围1～2个钟点，最后分别缝合浅层巩膜瓣和球结膜。
3.2 激光治疗 睫状体脱离范围1～2个钟点，经药物治疗1周后眼压不恢复者行激光光凝术5例，术后散瞳、消炎3天后，眼压开始回升，第10天眼压最高达30～35mmHg，给予降眼压药物治疗1周后，眼压恢复正常。手术方法:美国科以人眼科激光器，表麻后在前房角镜下进行，氩激光能量300mW，时间0.2s光斑50μm，找到睫状体与巩膜分离裂隙，参照巩膜突击射相应的深处巩膜上，超过脱离范围再击射3～5个点。
3.3 药物治疗 有6例脱离范围在1个钟点以下，给予激素、抗炎及散瞳、扩张血管、维生素等治疗，单眼包扎，卧床休息，1周后眼压开始回升，2～3周后正常。
4 结果
本组随访1～6个月，19眼中，经治疗眼压恢复正常者18例，1例2次行睫状体缝合术后眼压正常。视力提高0.2～1.0，前房深度恢复与健眼相同，眼底改变好转或完全恢复正常，前房角镜检查证实:睫状体与巩膜分离裂隙消失，部分局部有色素沉着，虹膜粘连。
5 讨论
5.1 低眼压产生的机制及临床特点 眼外伤后在无葡萄膜炎或虹膜睫状体炎而眼压呈显著降低者（低于8mmHg）称外伤性低眼压 ［1］ 。临床上分为暂时性低眼压（也称一过性低眼压）和持续性低眼压（也称顽固性低眼压）两大类。前者由于眼外伤刺激眼内血管、神经发生调节异常，使局部循环障碍而导致房水分泌减少所致，此类低眼压常在短期内自行恢复。而后者为持续性低眼压，其原因主要是眼球挫伤后，睫状体与巩膜之间可以出现脱离和裂隙，房水可经此裂隙进入睫状体上腔而排出，眼压随之下降。另一方面， 睫状体脱离时，睫状上皮功能减退，使房水生成减少 ［2］ 。其主要临床表现特点:有外伤史、视力下降、低眼压、浅前房、眼底和房角改变。睫状体脱离需与房角劈裂相鉴别，二者均有外伤史，均发生房角后退，表现为前房角睫状体带异常增宽，但房角后退程度不同，房角劈裂者，是睫状体带较浅程度的撕裂。临床上眼压和前房深度正常，若广泛劈裂时（>270°）常于数年或数十年后发生继发性青光眼。而睫状体脱离者在巩膜突后不是一条灰黑色的睫状体带，而是一片白色巩膜内面，通过调整前房角镜即可看到脱离的睫状体和巩膜内面之间有一个向深部移行的裂隙，这是通向脉络膜的门户。若脱离范围较广，脉络膜积液较多而呈一囊袋状时，睫状体被推向玻璃体，通过瞳孔领可看到这一排睫状突，有时巩膜壁上可看到较多的色素沉着，这种睫状体脱离与睫状体前劈裂有区别，后者的底部不是白色巩膜而是灰暗色的睫状体组织。手术治疗时，选择的是睫状体脱离的部位，而非睫状体劈裂的地方。所以前房角镜检查是诊断与鉴别外伤性房角劈裂与睫状体脱离的最实用且最常用的方法。由于大多数病人眼压极低，若操作不熟练，角膜易出皱褶，因前房变浅而镜面反射到房角的光线受阻，加之部分病人有房角的其它改变，如色素、出血、粘连、虹膜根部离断等，这就要求术者操作迅速轻巧、轻扶房角镜，靠一定的实践经验，从复杂变化中分析判断有无睫状体脱离并确定其位置及范围，对前房极浅者，前房内可注入透明质酸钠，使前房加深后再查房角，此外，超声显微镜检查也是诊断外伤性睫状体脱离的重要依据，但基层医疗单位尚未普及。
5.2 外伤性睫状体脱离的治疗原则及方法选择 眼球钝挫伤后睫状体脱离低眼压持续时间太久可造成视功能的严重损伤，将脱离的睫状体复位，封闭睫状体脱离的裂隙，闭塞内引流通道 ［3］ ，使眼压正常，以利视功能的恢复。Ormerod ［4］ 认为低眼压持续6周以上极少自愈。选择何种治疗方法，李志辉 ［5］ 等认为:伴有睫状体脱离的持续性低眼压，几乎唯有手术治疗方能奏效，激素、血管扩张药、散瞳剂等均无济于事。何时手术治疗:坂上 ［6］ 主张伤后2～3周应手术。森秀 ［7］ 主张伤后1～2个月手术。近滕 ［8］ 认为视功能受到影响就应手术。本组19例中，6例药物治疗，5例激光治疗，8例睫状体缝合术。我们的体会是:据视脱离区大小选择治疗方案，脱离较小范围（小于1个钟点）且时间较短者，可药物治疗;脱离范围大于2个钟点以上，时间长者要行睫状体缝合术;脱离范围1～2个钟点者，药物治疗1周后，眼压仍不恢复者，做激光治疗。值得注意的是:术前仔细检查，不遗漏脱离区，准确定位是确保手术成功的关键。本组睫状体缝合术8例中有1例行2次手术就是由于第一次手术时遗漏脱离区所致。本组治疗后，一过性眼压升高者均见于睫状体缝合术和激光术后病人，其发病机制:（1）封闭了房水内引流通道，使房水排出减少;（2）脱离区睫状上皮功能恢复，房水分泌增加;（3）非脱离区睫状上皮因长期低眼压而代偿性分泌增加;（4）手术刺激睫状上皮分泌增加。若眼压30mmHg以内，无需处理，大于30mmHg者，给予降眼压药物治疗，眼压可下降至正常。
5.3 3种治疗方法的评价
5.3.1 睫状体缝合术 是目前采用较多的术式 ［5］ ，手术方法并不复杂，需手术显微镜及良好的缝线，易损伤睫状体及玻璃体基底部致出血以及炎症或感染等。
5.3.2 激光光凝术 与手术治疗相比，此方法方便、简单、安全，可重复和并发症少，对前房角形态和功能影响较少，所以激光治疗不但应是本病的首选治疗 ［9］ ，还应在确诊后尽早治疗 ［10］ ，尤其轻型病例，能促进视功能早期恢复，但前房很浅看不到房角者，很难用激光封闭裂隙，且脱离范围大者也难成功。
5.3.3 药物治疗 较以上两个方法更安全简便易行，只需散瞳、激素、抗炎、包扎、休息，用于早期轻型病例。有报道需较长时期的散瞳、抗炎等药物治疗而得到恢复，但低眼压时间越长，视网膜脉络膜皱褶越严重，所以由于漫长的治疗过程，而视功能恢复会受到影响。我们的体会是:依据病情选择安全、有效、实用的治疗手段，会得到更好的效果。
参考文献
1 孙先勇，尤毓陆，杨连州.外伤性睫状体脱离临床分析.中国实用眼科杂志，1997，15:374-375.
2 宋琛.手术学全集·眼科卷，北京:人民军医出版社，1996，666-667.
3 马莲芳，艾华.挫伤性睫状体全脱离复位1例报告.眼外伤职业眼病杂志，1999，21:246.
4 李志辉，张淑芳.钝伤性睫状体脱离的治疗.中华眼科杂志，1985，21:78-81.
5Ormerod D.Cyclodialysis cleft:Natural history，assessment，and manogement Open-angle glaucoma Churchill livingstone.New York，1986，201-225.
6 坂上达志.临眼，1981，75:54.
7 森秀夫，管谦治.临眼，1985，79:2009.
8 近藤武久，等.临眼，1978，32:1235.9Ormerod LD，Baerveldt G，Sunalp MA，et al.Management of the hy-potonous cyclodialysis cleft.Ophthalmology，1991，98:1384.
10 孙心铨，王燕琪.氩激光治疗外伤性前房角睫状体解离.中华眼科杂志，1994，30:28-30.
作者单位:100041北京大学首钢医院眼科