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首页合作平台在线期刊中华医药杂志2005年第5卷第4期经验交流

70岁以上高龄心脏瓣膜置换手术患者围术期处理经验

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的总结高龄瓣膜置换手术患者围术期处理经验。方法对我科从2001年12月~2004年12月8例70岁以上高龄患者施行瓣膜置换手术的围术期处理经验进行分析、总结。结论对70岁以上高龄瓣膜置换手术患者围术期处理主要为防止和治疗全身系统的并发症,其次心脏瓣膜疾病本身的并发症,只要病例选择适当,高龄患者实施......

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  【摘要】 目的  总结高龄瓣膜置换手术患者围术期处理经验。 方法  对我科从2001年12月~2004年12月8例70岁以上高龄患者施行瓣膜置换手术的围术期处理经验进行分析、总结。 结果  无1例死亡,8例术后均并发呼吸系统疾病,6例出现或加重循环系统并发症,8例均随访至今,术前症状和术后生活质量明显提高。 结论  对70岁以上高龄瓣膜置换手术患者围术期处理主要为防止和治疗全身系统的并发症,其次心脏瓣膜疾病本身的并发症,只要病例选择适当,高龄患者实施心脏瓣膜置换手术围术期是安全的。

     随着老龄化人口的发展,越来越多的高龄患者需要接受心脏瓣膜手术,由于高龄患者体弱,易并发高血压冠心病糖尿病和慢阻肺等疾病,全身多器官功能异常,储备能力差,故围术期处理难度大、要求更高。我科从2001年12月~2004年12月为8例70岁以上高龄患者实施心脏瓣膜置换手术,疗效满意,无1例死亡。围术期处理经验值得推广、应用。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 本组8例,男7例,女1例,平均年龄71岁,平均体重62kg,均反复活动后气促、胸闷伴心悸10年以上。心功能Ⅱ级6例,Ⅲ级2例,8例均合并高血压、慢性阻塞性肺部疾病,5例合并糖尿病、心肌缺血,8例肺功能测定均有换气功能障碍。心脏彩超明确诊断。3例为风心病主动脉瓣中-重度关闭不全,4例为风心病二尖瓣重度狭窄并关闭不全,1例二尖瓣退行性改变至重度关闭不全。心电图8例均为房颤心律,8例术前诊断均明确。

    1.2 手术方式 8例均在气静全麻中低温体外循环下行单瓣置换术,3例主动脉瓣置换进口双叶机械瓣,5例二尖瓣置换进口单叶机械瓣。术毕5例心脏自动复跳,3例电除颤复跳,平均主动脉阻断42min,体外循环转流67min,手术顺利。

    2 围术期处理

    2.1 术前处理 调整心功能,2例心功能Ⅲ级的给多巴胺3~5mg/(kg·min)泵入,加强利尿,改善心功能至Ⅱ级;心电图有ST-T异常,提示心肌缺血患者常规给硝酸甘油,改善心肌氧供,控制血糖、血压于正常范围,8例患者入院即嘱其戒烟,并给超声雾化吸入,呼吸道分泌物多者,辅以化痰药物和抗炎药物治疗,嘱其呼吸功能锻炼;4例严重贫血,3例低蛋白血症者,均予补充鲜血、血浆、白蛋白。

    2.2 术中处理 8例采用全麻中低温体外循环技术,快速建立体外循环,先插入左心引流管,避免心胀、室颤,开始体外循环前心停跳。加强心肌保护,温血灌注的应用,术中操作仔细、轻柔、快速,缩短阻断时间,避免长时间转流导致并发症。

    2.3 术后处理 术后带气管插管回ICU,呼吸机辅助呼吸,给大潮气量、低频率,常规加用PEEP3~5cmH 2 O,患者清醒,呼吸平稳,测动脉血气满意,氧分压大于60mmHg,二氧化碳分压小于60mmHg,尽早拔除气管插管,8例平均10h拔出插管。2例因二氧化碳潴留,痰粘稠,不易排出。术后24h行气管切开,大剂量,静推沐舒坦针,有利于排痰。1例拔管后出现气促,呼吸困难,给面罩吸氧,辅助排痰等处理,症状不缓解,重新插管使用呼吸机。术后常规进行心电及循环监测,多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等正性肌力药物常规低剂量使用。5例术前心电图有ST-T改变,且术后血压偏高者,常规给硝酸甘油泵入。手术当天输入液体达负平衡,以胶体液为主,发现心律失常应及时处理,术后常规应用小剂量吗啡持续泵入镇痛,常规静注韦迪或法莫替丁减少胃酸分泌,广谱抗生素用至术后1周,如有特殊感染根据细菌培养及药敏试验调整用药。

    3 结果

    围术期无1例死亡,8例术后出现呼吸系统并发症,6例出现或加重循环系统并发症,术后因痰阻肺致不张,行支纤镜吸痰1例,2例再次插气管插管延长应用呼吸机,2例行气管切开术,平均住ICU8天,均治愈出院,随诊至今,生活质量及术前症状明显改善。

    4 讨论

    高龄患者常合并不同程度的心、肺、脑等多器管病变,故围术期处理,要强调整体观察,对全身各系统进行全面监测,尤其呼吸、循环和消化系统。

    4.1 呼吸系统 高龄患者术前多有慢阻肺病史,术后易咳痰困难、肺不张,故应定期翻身、叩背、辅助咳痰,若鼻导管吸痰困难,可考虑用支纤镜辅助吸痰,效果确切,若有二氧化碳潴留,呼吸急促,应积极应用呼吸机辅助呼吸,尤其PEEP的应用,可明显改善缺氧,同时大剂量气管解痉药和沐舒坦针的使用,必要时还得考虑气管切开。

    4.2 循环系统 高龄患者常合并高血压、心律失常、心肌缺血、血管硬化,围术期ECG和ST-T改变,均常规应用硝酸甘油,可有效改善心肌缺血,术后心律失常,应处理诱发因素,慎用负性肌力药物,对术前服用抗心律失常药物的患者,术后应恢复原来用药,术后常规给小剂量多巴胺、多巴酚丁胺持续泵入维持心功能稳定。

    4.3 消化系统 高龄患者术前常合并消化道慢性疾病,如胃炎、十二指肠炎等,体外循环术后易应激致消化道大出血,我们采用禁食、胃肠减压、静脉营养使用韦迪、法莫替丁药物治疗。若出血量大,可行急诊胃镜检查,镜下止血。

    作者单位:650021云南省第二人民医院心血管外科

作者: 李劲松 黄莹山 2005-7-11
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