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随着老龄化人口的发展,越来越多的高龄患者需要接受心脏瓣膜手术,由于高龄患者体弱,易并发高血压、冠心病、糖尿病和慢阻肺等疾病,全身多器官功能异常,储备能力差,故围术期处理难度大、要求更高。我科从2001年12月~2004年12月为8例70岁以上高龄患者实施心脏瓣膜置换手术,疗效满意,无1例死亡。围术期处理经验值得推广、应用。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组8例,男7例,女1例,平均年龄71岁,平均体重62kg,均反复活动后气促、胸闷伴心悸10年以上。心功能Ⅱ级6例,Ⅲ级2例,8例均合并高血压、慢性阻塞性肺部疾病,5例合并糖尿病、心肌缺血,8例肺功能测定均有换气功能障碍。心脏彩超明确诊断。3例为风心病主动脉瓣中-重度关闭不全,4例为风心病二尖瓣重度狭窄并关闭不全,1例二尖瓣退行性改变至重度关闭不全。心电图8例均为房颤心律,8例术前诊断均明确。
1.2 手术方式 8例均在气静全麻中低温体外循环下行单瓣置换术,3例主动脉瓣置换进口双叶机械瓣,5例二尖瓣置换进口单叶机械瓣。术毕5例心脏自动复跳,3例电除颤复跳,平均主动脉阻断42min,体外循环转流67min,手术顺利。
2 围术期处理
2.1 术前处理 调整心功能,2例心功能Ⅲ级的给多巴胺3~5mg/(kg·min)泵入,加强利尿,改善心功能至Ⅱ级;心电图有ST-T异常,提示心肌缺血患者常规给硝酸甘油,改善心肌氧供,控制血糖、血压于正常范围,8例患者入院即嘱其戒烟,并给超声雾化吸入,呼吸道分泌物多者,辅以化痰药物和抗炎药物治疗,嘱其呼吸功能锻炼;4例严重贫血,3例低蛋白血症者,均予补充鲜血、血浆、白蛋白。
2.2 术中处理 8例采用全麻中低温体外循环技术,快速建立体外循环,先插入左心引流管,避免心胀、室颤,开始体外循环前心停跳。加强心肌保护,温血灌注的应用,术中操作仔细、轻柔、快速,缩短阻断时间,避免长时间转流导致并发症。
2.3 术后处理 术后带气管插管回ICU,呼吸机辅助呼吸,给大潮气量、低频率,常规加用PEEP3~5cmH 2 O,患者清醒,呼吸平稳,测动脉血气满意,氧分压大于60mmHg,二氧化碳分压小于60mmHg,尽早拔除气管插管,8例平均10h拔出插管。2例因二氧化碳潴留,痰粘稠,不易排出。术后24h行气管切开,大剂量,静推沐舒坦针,有利于排痰。1例拔管后出现气促,呼吸困难,给面罩吸氧,辅助排痰等处理,症状不缓解,重新插管使用呼吸机。术后常规进行心电及循环监测,多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等正性肌力药物常规低剂量使用。5例术前心电图有ST-T改变,且术后血压偏高者,常规给硝酸甘油泵入。手术当天输入液体达负平衡,以胶体液为主,发现心律失常应及时处理,术后常规应用小剂量吗啡持续泵入镇痛,常规静注韦迪或法莫替丁减少胃酸分泌,广谱抗生素用至术后1周,如有特殊感染根据细菌培养及药敏试验调整用药。
3 结果
围术期无1例死亡,8例术后出现呼吸系统并发症,6例出现或加重循环系统并发症,术后因痰阻肺致不张,行支纤镜吸痰1例,2例再次插气管插管延长应用呼吸机,2例行气管切开术,平均住ICU8天,均治愈出院,随诊至今,生活质量及术前症状明显改善。
4 讨论
高龄患者常合并不同程度的心、肺、脑等多器管病变,故围术期处理,要强调整体观察,对全身各系统进行全面监测,尤其呼吸、循环和消化系统。
4.1 呼吸系统 高龄患者术前多有慢阻肺病史,术后易咳痰困难、肺不张,故应定期翻身、叩背、辅助咳痰,若鼻导管吸痰困难,可考虑用支纤镜辅助吸痰,效果确切,若有二氧化碳潴留,呼吸急促,应积极应用呼吸机辅助呼吸,尤其PEEP的应用,可明显改善缺氧,同时大剂量气管解痉药和沐舒坦针的使用,必要时还得考虑气管切开。
4.2 循环系统 高龄患者常合并高血压、心律失常、心肌缺血、血管硬化,围术期ECG和ST-T改变,均常规应用硝酸甘油,可有效改善心肌缺血,术后心律失常,应处理诱发因素,慎用负性肌力药物,对术前服用抗心律失常药物的患者,术后应恢复原来用药,术后常规给小剂量多巴胺、多巴酚丁胺持续泵入维持心功能稳定。
4.3 消化系统 高龄患者术前常合并消化道慢性疾病,如胃炎、十二指肠炎等,体外循环术后易应激致消化道大出血,我们采用禁食、胃肠减压、静脉营养使用韦迪、法莫替丁药物治疗。若出血量大,可行急诊胃镜检查,镜下止血。
作者单位:650021云南省第二人民医院心血管外科