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1 咳嗽反射与老年性吸入性肺炎
早在1994年，Sekizawa等就证实，无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低。Kikuchi等对老年人社区获得性肺炎进行研究发现，其中70%存在着误吸，而正常人群中只有10%，说明误吸因素在老年人社区获得性肺炎发病中有重要作用。研究还进一步表明，脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入肺炎是由于咳嗽反射减弱所致。Nakagawa等研究发现，单侧、至少一个部位基底节梗塞的病人，其肺炎发生率是正常对照的2.12倍;而双侧多部位梗塞者，肺炎发生率是正常的3.64倍，两疾病组之间发病率差异有显著性。说明基底节病变越广泛，发生肺炎的机会越多。以上的研究都说明，误吸或咳嗽反射降低是发生肺炎的重要易患因素。
2 ACEI类药物对吸入性肺炎预防作用研究
2002年，Arai等首先观察了ACEI对患脑出血或脑血栓病人无症状性吞咽障碍的作用，结果发现，16例病人中有10例无症状吞咽障碍得到改善。认为ACEI可能对抗脑出血和脑血栓病人的无症状性吞咽障碍。按着对ACEI是否可以预防吸入性肺炎作临床研究。Sekizawa等对468例患有中风的病人进行了2年追踪观察，结果发现，应用ACEI者肺炎发生率比未用者降低了一半还多，为7%和18%。Arai等对65岁以上576例高血压病人进行的3年随访发现，用ACEI患者肺炎发生率为3.3%，而用钙离子拮抗剂的患者肺炎发生率为8.9%，不进行抗高血压治疗的患者肺炎发生率为8.3%。但是，这些研究中都没注意到应排除其他可能与肺炎相关的危险因素。2003年，Okaishi等进行了严格的病例对照研究。结果发现，将已知的肺炎危险因素（如痴呆、卧床、先期脑中风、哮喘、其他肺病、低蛋白血症等）排除后，应用ACEI者院内获得性肺炎的发生率较未用者减少近一半。进一步证实了ACEI对发生肺炎的预防作用。
3 ACEI预防吸入性肺炎的可能机制
ACEI预防吸入性肺炎的机制不清。Arai等应用鼻导管给睡眠中患脑出血和脑血栓的病人注入锝锡胶体（99mTC），9h后，应用成像技术来检测发生无症状性吞咽障碍的情况。应用ACEI药物12周后，多数无症状性吞咽障碍得到改善，并伴有血清P物质水平明显提高。Nakayama等也就ACEI（咪达普利）对吞咽反射的影响进行了研究。经鼻导管向咽部注入1ml蒸馏水诱发吞咽反射，当出现下意识的肌肉活动时认为出现吞咽。计算从注入蒸馏水到出现吞咽的时间间隔，用以评价吞咽反射。结果发现，健康对照组服用咪达普利和安慰剂间吞咽反射无明显差异;然而，咪达普利明显改善病人组（血压正常、至少发生一次吸入性肺炎）的吞咽反射。由此可见，ACEI可以改善吞咽障碍病人的吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎的发生。早在1992年Karlsson等发现，将动物喉和气管、支气管束中的P物质祛除后，其咳嗽反射明显减低。Nakagawa等证实，吸入性肺炎病人痰中P物质明显降低，仅为正常对照组的1/7。Tomaki等和Arai等观察了患脑出血或脑血栓病人，无症状性吞咽障碍与ACEI引起血清P物质水平改变之间的关系。结果发现，脑出血或脑血栓病人平均血清P物质水平降低。经ACEI治疗后，16例病人中有10例无症状性吞咽障碍得到改善，其中8例血清P物质水平明显提高。无症状性吞咽障碍没有改善的5例病人中，也有3例血清P物质水平提高。然而，因患高血压而用ACEI的病人和正常对照组P物质水平之间没有变化。吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因为，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致了迷走神经感觉支释放到咽部和气道的神经肽，即P物质减少。作为吞咽和咳嗽反射原动力的P物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。综上所述，ACEI类药物引起血清和（或）气道中P物质增加，可能是其减少吸入性肺炎发生的机制之一。
4 对ACEI预防吸入性肺炎的研究展望
到目前为止的观察结果表明，应用ACEI可以降低高血压病和脑血管意外老年病人肺炎的发生率。但是，尚不能仅仅根据这些研究结果而改变临床用药。除了证实ACEI可以降低肺炎的发生率外，还需证明其作用的程度。由于基底节梗塞病人出现多巴胺代谢异常，所以kobayashi等对基底节梗塞病人使用L-多巴来观察其对吞咽的影响。结果发现，静脉滴注L-多巴对正常对照组吞咽反射没有影响。但是，可以显著改善基底节梗塞病人的吞咽反射。说明多巴胺代谢异常也是易发生吸入性肺炎的机制之一。ACEI是否在这方面发挥作用。有待进一步研究。总之，上述研究提示我们，在期望某一药物的有益作用的同时，还要注意到其意想不到的作用，而恰恰是后者可能对健康有潜在的巨大影响。
作者单位:265400山东省招远市中医医院