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1 资料与方法
1.1 资料 选择我院产科1996年1月～2004年12月9年间住院分娩的所有剖宫产病例，由笔者对所有病例及相关资料作归纳总结，分析其剖宫产率、剖宫产指征构成比，探讨高剖宫产率的原因。
剖宫产率:9年来我科共住院2088例，其中剖宫产709例。剖宫产率在27%～44%之间，平均为35%。剖宫产指征:剖宫产指征统计中，当同一病例有几个指征时，以第一指征进行统计。见表1。
1.2 方法 剖宫产指征中的胎儿宫内窘迫分析:将以胎儿窘迫为指征的剖宫产病例分组:A组存在胎盘功能低下或减退，致胎儿宫内慢性缺氧的因素，包括过期妊娠，中重度妊高征，羊水过少等。B组:存在脐带绕颈、持续性枕横位、枕后位、相对头盆不称、第二产程延长等相关因素，因脐带受压或抬头受压致急性胎儿窘迫。C组:术前、术后未找到任何可能引起胎儿窘迫的因素。三组术后新生儿情况见表2（以新生儿1min Apgar评分≤7分为标准，判断胎儿术前、术后诊断的符合率）。
表1 9年间709例剖宫产指征及构成比（略）
从表2可以看出，胎儿窘迫术前有无胎盘功能减退，其术后新生儿窒息存在着显著差异，A组病例应及时手术;B组及C组病例，可能存在着较多的诊断过度情况。
2 讨论
剖宫产率在国内外均不断上升，国内已达37.5%或更高 ［1］ 。本文剖宫产率达35%，除了对围产医学重视及麻醉、手术技术保障等有关外，在基层医院还有缺乏有效的孕产妇、胎儿监测手段、妇科医生及助产士对阴道助产技术未能很好掌握而代之以剖宫产处理有关。
表2 以胎儿窘迫为剖宫产指征的新生儿情况比较（略）
注:A组与B组间，P<0.001;A组与C组间，P<0.001;B组与C组间，P>0.05
剖宫产指征的分析:
（1）胎儿窘迫为指征的剖宫产，近年来有逐渐上升的趋势，有些地方已成为剖宫产的首位指征 ［2，3］，我院亦是如此，约占剖宫产总数的20%。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题，有的单凭一时的胎心率变化或单纯的羊水轻、中度粪染，而忽视了对胎儿、羊水、母体状况等多因素多指标的分析，有约25%的胎儿窘迫未找到原因，术前术后胎儿窘迫诊断符合率亦较低，提示有一部分不合理的操之过急的剖宫产存在。如何能使这部分孕妇在产程中纠正胎儿窘迫，并在确保新生儿存活条件下能经阴道分娩，以期降低剖宫产率，基层医院仍是问题。通过近几年的不断摸索我们认为:对过期妊娠，中、重度妊高征，羊水过少等产前即有胎盘功能减退的病例，在胎儿有慢性缺血缺氧史，对缺氧的耐受能力差，出现胎儿窘迫时应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。对无胎盘功能减退，胎儿窘迫是因脐带受压、胎头受压而引起者，因其胎儿无慢性缺氧、各器官组织代偿能力良好，可耐受间歇性缺氧的影响，出现胎儿窘迫时，先给予适当的处理，待胎心恢复正常后，无阴道分娩禁忌证，估计短时间可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩，对于持续性枕横位枕后位，可行阴道徒手旋转抬头，宫缩乏力者静滴催产术，必要时行低位产钳助产。对无任何高危因素存在的“胎儿窘迫”，需做多方面的分析，可能是胎头在迅速下降过程中受压而产生的迷走神经张力变化引起暂时性胎心异常，或因胎动干扰脐血产生的一过性胎心变化 ［4］ ，应先吸氧，改变体位等处理，胎心恢复正常后，可继续阴道分娩。若胎心异常持续的时间不长，胎儿出生时多无窒息表现 ［5］ 。
（2）因头盆不称或胎头位置异常等头位难产而行剖宫产者，本文占17.31%，李莎莎等 ［6］ 认为，未经过严格的宫缩及产程进展情况的观察，就做出相对头盆不称的诊断是不妥的，因为部分可经试产或产程中加强宫缩经阴道分娩。因此对这部分病例的剖宫产，仍有降低的可能。本文资料中，约40%的相对头盆不称未经充分试产，50%的持续性枕横位、枕后位在第一产程早、中期即过早做出诊断并手术，使之失去了转成枕前位的可能。我们认为应努力提高产科医生处理头位难产的水平，如头盆评分≥6分均可试产。第一产程避免产妇过度疲劳，维持有效宫缩，改变体位使胎头旋转至枕前位;熟练掌握阴道助产技术，按分娩机转正确实施阴道徒手旋转胎头及产钳助产，而不必过分依赖剖宫产。还应对孕妇进行合理营养指导，避免营养过度并适当活动，减少巨大儿的发生率。
（3）对臀位，首先是在孕期加强管理，孕27～28周及早发现臀位，若无脐带绕颈者，可采用各种矫正措施，使之转为头位，创造阴道分娩的条件。对骨盆正常、胎儿≤3000g，胎头双顶径≤92mm，完全性臀先露者，可在严密观察下阴道分娩。
（4）单纯因B超见到有脐带绕颈而要求剖宫产的孕产妇近年来逐渐增多，头位妊娠脐带绕颈已成为剖宫产的主要指征之一。本文中占11.77%，居第4位。吴玉华曾报道 ［7］ 约54.70%的头位妊娠脐带绕颈可经阴道分娩而不会引起胎儿窘迫及新生儿窒息;当出现了胎儿窘迫者再行剖宫产术，可在胎儿窘迫发生后1h30min内取出胎儿，其新生儿预后良好。故对头位妊娠脐带绕颈的孕妇，应提倡严密观察下阴道试产，当出现胎儿窘迫或胎头下降受阻时再行剖宫产术，而不必以脐带绕颈单一的指征行剖宫产术。
（5）既往有剖宫产史，本次妊娠因疤痕子宫行再次剖宫产术居第5位，占8.75%。对这部分病例，首先是要严格掌握第1次剖宫产指征，减少疤痕子宫的形成;二是要转变“一次剖宫产，次次剖宫产”的概念，对前次剖宫产指征已不存在，本次妊娠又无新的指征出现的，无严重妊娠合并症和并发症，此次妊娠距前次手术2年以上，前次手术为子宫下段切口且愈合良好的病例，应鼓励其在严密监护下阴道试产，做好手术、输血、抢救的准备。有资料表明34.10%～90.10%的疤痕子宫妊娠经阴道分娩成功 ［8］ 。
（6）因社会因素而行剖宫产，也是剖宫产率迅速升高的一个重要原因。在有的地区该因素已成为剖宫产的第三位指征达20% ［9］ 。在我院占7.58%，居第6位。究其原因，是由于孕产妇及其家属认为剖宫产绝对安全，而不愿让胎儿、新生儿承受丝毫可能发生的风险;孕产妇对分娩疼痛的恐惧，不愿经受产痛的煎熬;还有少数人从重男轻女或择定良辰吉日等诸多不正确观念出发，执意要求剖宫产。而产科医生担心拒绝他们的要求后，万一在分娩过程中出现意外，招致孕产妇及家属的指责与不满，引起纠纷。所以只好按其意愿手术。积极开展分娩镇痛，在无痛或减痛状态下分娩;减少恐惧、焦虑、紧张心理对产程的不良影响;进行科学教育，解除少数人的不正确观念等，从以上各环节对孕产妇及其家属进行正确引导，可减少社会因素所致的剖宫产。
总之，剖宫产作为解决产科某些情况的重要措施，虽可减少因阴道手术所致的婴儿损伤或死亡，但其并发症或后遗症以及住院时间延长、经济费用的增加等是不容忽视的。因此，要慎重考虑剖宫产的指征，达到有利于母婴安全。
参考文献
1 江森.关于剖宫产术几个问题的探讨.中华妇产科杂志，1993，28:502.
2 裴美兰，成晓燕.1988～1998年南通市妇产科医院剖宫产指征的变迁.中华围产医学杂志，2001，4（1）:33.
3 贺志英，林义家.以胎儿窘迫为指征的剖宫产136例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（6）:369.
4 郭玉清，刑淑敏.胎儿宫内窘迫孕妇剖宫产110例分析.中华妇产科杂志，1995，30（2）:88.
5 Freeman，Roger K.Featal heart rate monintoring.Baltimore:Williaum &Wilkins USA，1981，64;69.
6 李莎莎，丛克家.以相对头盆不称为指征的剖宫产100例分析.中华妇产科杂志，1995，30（1）:206-208.
7 吴玉华.头位妊娠脐带绕颈309例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）:689.
8 耿正蕙，马楠.剖宫产术后再次妊娠方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）:275.
9 扬雪峰，耿金华，封全灵，等.剖宫产率及剖宫产指征14年变化研究.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（1）:45.
作者单位:550100贵州省罗甸县人民医院