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Nanhai Jinsha Hospital，Foshang City，Guangdong528223，Chi-na
【Abstract】 Objective To observe the protection of Chinese herbs medicine of nourishing yin and promoting blood circulation on chronic nephrotoxicity of cyclosplorine A（CsA）in rats.Method 40SD rats were divided into the high dosage group，low dosage group，control group and blank group randomly.The model were set up by salt depletion.The high dosage group was gastric injected with20times dosage herbas of nourishing yin and promoting blood circula-tion that the person taken while the low dosage group5times.The control group was gastric injected with10times dosage enalapril that the person taken.The blank group was treated by gastric infusion of water.The blood specimen and24hours urine was collected at the weekend of1st，2nd，3rd，4th and blood creatinine and endogenous creatinine clearance rate and the24hours urinary protein were dynamic observed and compared separately.Results 24h urine protein quantity rose little in the blank group during the experiment.There was not a significantly difference（P>0.05）.24h urine protein quantity descended in the control group during the experiment.There was a significantly dif-ference（P<0.05）.Meanwhile in the low dosage group，24h urine protein quantity descended，there was a signifi-cantly difference（P<0.05）.In the high dosage group，24h urine protein quantity declined obviously and the differ-ences between the low dosage group and high dosage group were significant（P<0.05）.Serum creatinine rose in the blank group during the experiment.There was insignificantly difference（P>0.05）while descended in the control group，low dosage group and high dosage group during the experiment.In each group，there was a significantly differ-ence（P<0.05）.There was very significant difference between the high dosage，the low dosage，the control group and the blank group（P<0.01）.Creatinine clearance had no change in the blank group during the experiment（P>0.05）.In the control group and treated group，creatinine clearance trended to increase，however，the difference was no significant（P>0.05）between before and after treatment.Conclusion Chinese herbs medicine of nourishing yin and promoting blood circulation is effective on protecting the renal function of chronic nephrotoxicity of CsA in rats.
【Key words】 Chinese herbs medicine;cyclosplorine A（CsA）;nephrotoxicity renal function
环孢素A（CsA）是目前临床上常用的肾移植术后抗排斥药物之一，它的应用延长了肾移植患者的长期存活时间，但由于其对移植物（肾）的慢性毒性作用，同时也给移植领域带来了许多问题。如何避免或减轻CsA对移植肾的毒性作用，当前现代医学尚无有效的防治措施。因此本实验从中药中选取具有养阴祛湿、活血化瘀作用的中药来观察中药对环孢素A（CsA）慢性肾毒性大鼠肾功能的保护作用及疗效。
1 材料与方法
1.1 实验材料
1.1.1 实验动物 取广州中医药大学动物实验中心提供的健康SD大鼠40只，雌雄各半，体重175（±25）g。
1.1.2 实验药物及试剂 养阴活血中药处方组成:冬虫夏草2g，三七15g，知母12g，甘草5g。以上中药由本院药剂科鉴定为正品，均为地道药材。CsA、依那普利（Enalapril Maleate）由北京诺华公司提供，批号相同。
1.1.3 模型制备 采取随机数字表法，将实验大鼠分为4组:高剂量组、低剂量组、对照组、空白组，每组10只。常规摄食、饮水、分笼饲养。参考有关文献，将所有大鼠采取钠耗竭法（Saltdepletion）建立环孢素A（CsA）慢性肾毒性大鼠模型———大鼠皮下注射CsA12.5mg/（kg·d），同时给予钠缺乏饮食（25%高氮纯化酪蛋白、60%蔗糖、10%豆油、4%无钠矿物质混合物等），并于给药前2天注射速尿8mg/kg。以尿蛋白及内生肌酐清除率为标准，判断动物模型是否成功。
1.2 实验方法
1.2.1 干预措施 高剂量组予养阴活血中药20倍成人剂量灌胃;低剂量组予养阴活血中药5倍成人剂量灌胃;对照组予依那普利10倍成人剂量灌胃;空白组予自来水灌胃。共4周。
1.2.2 观察指标 治疗后1、2、3周末大鼠颈动脉插管收集血标本，第4周末断头取血。每次采血前一天代谢笼收集24h尿，考马斯蓝亮比色法测定24h尿蛋白定量。第1、2、3、4周末动态监测血肌酐（7170自动生化仪监测）、肌酐清除率。
1.3 统计学处理 计量资料比较用t检验，使用SPSS11.0统计软件包。
2 结果
2.1 各组24h尿蛋白定量的动态变化 见表1。空白组治疗后1～4周24h尿蛋白稍有上升，治疗第1周为25.6mg，第4周为32.4g，差别无显著性（P>0.05）。对照组治疗后1～4周24小时尿蛋白呈下降趋势，治疗第1周为26.7mg，第4周为19.8mg，差别有显著性（P<0.05）。低剂量组治疗后1～4周24h尿蛋白亦呈下降趋势，第1周为28.7mg，第4周为21.0mg，差别有显著性（P<0.05）。高剂量组治疗后4周后24h尿蛋白为18.7mg，降低较低剂量组明显，但差别无显著性（P>0.05）。
表1 治疗前后各组血生化及24h尿蛋白定量值（略）
注:与治疗第1周比较差别无显著性（ * P>0.05）;与治疗第1周比较差别有显著性（ # P<0.05）;与空白组治疗后第4周比较差别有非常显著性（ △ P<0.01）;与空白组治疗第4周比较差别有显著性（ △△ P<0.05）。
2.2 各组血肌酐值动态变化 空白组治疗后1～4周血肌酐呈上升趋势，第1周为54.27μmol/L，第4周为62.10μmol/L，差别无显著性（P>0.05）。对照组及高、低剂量组治疗后血肌酐呈下降趋势，各组治疗后第4周血肌酐值较第1周明显下降，差别有显著性（P<0.05）。对照组、中药高、低剂量组与空白组治疗后4周比较差别有非常显著性（P<0.01）。
2.3 各组肌酐清除率的动态变化 空白组治疗后1～4周血肌酐清除率变化不明显，差别无显著性（P>0.05）。对照组及高、低剂量组治疗后血肌酐清除率虽然随时间的延长呈上升趋势，但治疗前后差别亦无显著性（P>0.05）。
2.4 各组24h尿蛋白定量值及血肌酐、肌酐清除率比较 空白组治疗后第4周24h尿蛋白定量较治疗第1周差别无显著性（P>0.05），对照组及高、低剂量组治疗后第4周较第1周下降显著，差别有显著性（P<0.05），治疗后第4周与空白组治疗后第4周比较差别有显著性（P<0.05）。空白组、对照组、中药高、低剂量组治疗后血肌酐清除率第4周与第1周差别无显著性（P>0.05），但对照组、中药高、低剂量组与空白组治疗后第4周比较差别有显著性（P<0.05）。空白组治疗后第4周血肌酐值较第1周有所上升，但差别无显著性（P>0.05），对照组、中药高、低剂量组第4周血肌酐值下降，与第1周比较差别有显著性（P<0.05）， 与空白组治疗后第4周比较有非常显著性（P<0.05）。
3 讨论
环孢素A（CsA）是Calcineurin抑制剂（CNIs）的一种代表物，临床上已使用近20年，它可有效地增加移植物的存活期，但最近报道长期使用或剂量过大CNIs可以产生肾毒性，对肾移植病人的生存期有一定的影响。因CsA主要有TGF-β的合成作用，而TGF-β是一个调节免疫及纤维增殖的细胞因子，它可以刺激细胞使其细胞外基质沉积并减少细胞外基质降解蛋白酶的产生，研究表明它在慢性肾中毒中起重要作用 ［1］ 。CsA所致慢性肾毒性常以蛋白尿为首要表现，之后逐渐出现肾功能减退，直至肾功能衰竭。如何拮抗CsA的慢性肾毒性，保护移植物功能，是器官移植后CsA使用中的重要课题，也是临床医师在工作中需注意的问题。
我们在流行病学调查中初步总结出CsA慢性肾毒性的病机是“肾阴虚为本，湿热、瘀血内蕴为标”。从微观辨证的角度分析，器官移植术后长期服用CsA，CsA作为“药毒”“壅积于肾……久则必致损伤肾体，耗伤肾气，而致肾脏虚损……”。肾脏既损，不能封藏、清浊不分，致使精微物质外泻而形成蛋白尿。在CsA损伤肾体的过程中，一方面药毒壅塞血络，直接导致血瘀;同时药毒耗伤阴精，阴血互存，相互滋生，若阴亏水乏，相火偏亢，煎熬阴液，则血液浓聚，瘀阻难行。另一方面CsA类药物大剂量长期应用，有劫真阴、抑真阳之弊，机体阴阳失调，水火失济，气化之机怫郁，水湿无以宣行内蕴为患，致使湿热证形成。湿热蕴结、瘀血内阻三焦，阻碍三焦水道的运行，而致精微物质不寻常道而形成蛋白尿，同时血肌酐、尿素氮值等“溺毒”之邪不能排出体外、反而蓄积体内，从而引起血肌酐、尿素氮值升高。根据上述病机特点，我们以滋肾养阴兼活血清热为法，处方以冬虫夏草滋肾养阴为君，知母养阴清热为臣，三七活血化瘀为佐，甘草调和药性为使。刘氏 ［2］ 在总结中医文献对CsA慢性肾毒性的中医病因、病机认识基础上，结合现代中医药理研究，也提出了在中医治疗上可分为益气养阴、活血化瘀等法。
本研究中CsA慢性肾毒性大鼠模型复制成功后，给予自来水灌胃，大鼠24h尿蛋白定量随着时间的延长而增加。通过给予依那普利、养阴活血中药灌胃后大鼠24h尿蛋白定量出现有统计学意义的下降，提示依那普利、养阴活血中药可在一定程度上减少CsA慢性肾毒性大鼠的蛋白尿，且依那普利与养阴活血中药降低蛋白尿的疗效相当。目前对ACEI类药依那普利减少慢性肾毒性大鼠蛋白尿的机制倾向认为与依那普利减轻AngII的形成，下调TGF-β1mRNA的表达，从而减轻肾间质纤维化有关 ［3］ 。因TGF-β与很多细胞因子或某些肽类之间有相互作用，也包括内皮素（en-dothelin）及血管紧张素Ⅱ，这与CsA引起的血流动力学改变有关，因此给血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂，均可以减少钙调神经素抑制剂产生的移植肾纤维化 ［1］ ，而养阴活血中药是否也通过影响局部PAS系统发挥减低蛋白尿的作用尚待今后进一步研究。
另外，本研究发现空白组治疗后第4周血肌酐值较治疗后1周有所上升，但差别无显著性（P>0.05）。依那普利及中药高、低剂量组灌胃后4周血肌酐值较第1周下降，差别有显著性（P<0.05）。且中药高剂量组血肌酐值治疗后4周较低剂量组下降更明显，差别亦有显著性（P<0.05）。说明养阴活血中药在降低实验大鼠CsA慢性肾毒性血肌酐方面有一定的作用，且存在剂量依赖性。还有其降低血肌酐的机制可能与其保护CsA慢性肾毒性损伤、拮抗肾间质纤维化的作用有关。
总之，本实验研究初步揭示了中药养阴活血方具有保护和改善CsA慢性肾毒性大鼠肾功能的作用。其减轻蛋白尿的作用与中药养阴活血方呈剂量依赖性，其作用机制有待今后进一步研究。
【参考文献】
1 郭应禄.肾移植进展，北京:北京医科大学出版社，2002，25-26.
2 刘洲.中医药防治环孢素A慢性肾毒性的研究进展.国外医学·泌尿系统分册，2001，（21）增刊:96-97.
3 张国华，张训，侯凡凡.转化生长因子在实验性环孢素A肾病中的作用.中华器官移植杂志，2000，21（4）:228-230.
* 课题项目:广东省中医药管理局科研课题（课题编号100054）
作者单位:528223广东佛山，佛山市南海区金沙医院
511495广州中医药大学祈福医院肾脏中心