胸腰段脊柱骨折前后路手术融合效果分析

　　【摘要】 目的  研究脊柱胸腰段骨折前后路手术融合效果及原因。 方法  本组42例中，行前路内固定植骨术18例，后路内固定植骨术24例，两组方法手术后随访对比。 结果  前路手术内固定植骨17例（94.4%）融合;后路经椎弓根螺钉固定，横突及后外侧植骨16例（66.7%）融合。 结论  前路手术植骨比后路手术植骨融合率高，若规范植骨、有效的后路内固定可提高后路植骨融合率。
      
　　     
　　自1999年5月～2003年8月，我院骨科共收治胸腰段脊柱骨折手术及得到随访病人42例，通过分析，前路比后路手术植骨融合率高，更具有临床意义，并总结后路手术植骨融合失败原因，现报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 42例中，男37例，女5例，年龄25～64岁，平均52岁，随访8～28个月，平均14个月。骨折部位:T 1 14例，T 12 13例，L 1 4例，L 2 6例，T 11 T 12 2例，T 12 L 1 3例。类型:压缩骨折18例，爆裂骨折14例，骨折脱位6例，Chance骨折4例。后路内固定24例，全部为钉棒系统固定，前路内固定17例为钉板系统，仅1例为单钉棒系统固定。
   
　　1.2 方法 前路均为侧前方入路，常规左侧入路，仅4例为右侧入路，经胸或不经胸或腹膜后间隙进入，所有病人均行伤椎次全切除，并且切除伤椎上下椎间盘，保留终板，行椎管前方减压，适当撑开行大块髂骨和（或）肋骨植入，固定时予以适当加压，1例行单钉棒系统固定，17例行钉板系统固定。后路手术，常规行椎板减压，经椎弓根固定，根据伤椎情况，作适当的撑开和（或）加压，后外侧包括横突间常规行髂骨条植骨。前后路手术均行创腔引流。
   
　　1.3 结果 本组42例中，随访8～28个月，平均14个月，伤口均一期愈合，1例前路手术，术后出现脑脊液漏，未影响伤口愈合及植骨融合;前路手术除1例用单钉棒系统固定未融合外，其余植骨均融合。后路手术24例中，16例植骨融合，8例未骨性融合。
    
　　表1 前后路植骨术后融合情况（略）
     　　
　　2 讨论
    
　　2.1 正确的植骨方法是骨融合的基础 本研究中，前路手术植骨融合率达94.4%，后路手术植骨融合率为66.7%，其中1例前路植骨内固定发生脑脊液漏，未影响植骨融合。由于前路手术行伤椎上下椎间盘切除及伤椎次全切除，植骨材料用大块髂骨和（或）肋骨，植骨前予以适当撑开，植骨后予以加压，植入的骨量多，骨质与骨床接触面大，加上可靠的内固定，因此融合率高。后路植骨融合率低有多种原因，虽然钉棒系统为脊柱手术创造了条件，但就本组病例，我院均行椎板切除，行后外侧包括横突间植骨，由于后外侧及横突皮质未进行打磨，仅用骨刀将骨皮质打成鱼鳞状，松质骨条与植骨床贴合不紧密，行椎板减压后骨床破坏多，植骨量少等，这是造成植骨不融合的主要原因。另外部分早期病人有骨融合现象，但晚期复查出现骨假性融合，这与后路手术未解决前中柱损伤有关，如压缩骨折，通过撑开复位恢复椎体的高度，椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，形成椎体内空隙，加上伤椎上下椎间盘的破坏，使前柱中柱丧失了结构上的完整性以及前中柱骨量不足，影响骨折的愈合 ［1］ 。部分病人负重后，出现断钉、后凸畸形及后路植骨假融合现象。所以在后路植骨时应强调将后外侧及横突骨皮质磨掉，增大植骨床，取髂骨的量应充分，将其剪切成条状，增加植骨与骨床的接触面，以利于融合。必要时应行经椎弓根椎体内植骨。

　　2.2 坚强有效的内固定为促进骨融合提供保障 脊柱前后路手术内固定，目的是在融合过程中控制关节的活动，加速融合，并减轻术后的疼痛和后遗症 ［2］ 。虽然内固定器是暂时性协助稳定脊柱，最终稳定是由生长的植骨来完成，但有少数病例会因椎弓根螺钉断裂而引起炎症反应或背痛，甚至植骨未生长，形成假性关节，再发生不稳定 ［3］ 。而植骨的融合也给内固定带来安全性。前路手术，由于解决了前中柱的稳定性，植入骨块与骨床接触面大，加上可靠的内固定装置，促进了植骨的融合，植骨融合后内固定系统失去了作用，一般不会出现断钉、断板（棒）现象。本组1例前路植骨未融合，是前路单钉棒系统固定，内固定物不稳，卧床时间过短等原因所致。说明前路手术植骨、坚强有效的内固定，早期有效的卧床，以及延长卧床时间，骨融合均可达到目的。前路手术减压、植骨、内固定治疗胸腰椎爆裂骨折已成为一种趋势，有条件的术者应尽量施行之 ［4］ 。后路手术虽然内固定也可靠，但主要解决了后柱的小关节间的稳定，对于前中柱的损伤不稳难以控制，加上不规范的植骨，难以达到骨融合，即使早期有骨融合的趋势，但中晚期可出现骨融合的断裂;本组后路手术中有3例出现断钉现象，7例出现继发性后凸畸形，经CT扫描有5例螺钉不同程度的经椎弓根固定出现偏移，这5例均出现骨不融合。由此说明坚强有效的内固定可以促进植骨融合。我们认为后路内固定植骨手术仍不失为一种治疗方法，尤其行椎减压病人，由于骨床减少，更应该强调规范植骨和坚强有效的内固定。
   
　　2.3 其它方面 除了规范植骨及有效的内固定外，还应该注意病员全身情况、年龄、营养状况，有无合并其他疾病，如感染、骨质疏松、糖尿病等，术前应予以治疗。术后根据病员具体情况定期复查X线片，决定卧床时间，下床病员予以腰部支架保护，以利于植骨的融合。

　　【参考文献】
    
　　1 万仑，唐孝明，刘仲前，等.陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的原因分析.四川医学，2004，5:542-543.
   
　　2 卢世璧主译.坎贝尔骨科学（第3卷），第9版.济南:山东科学技术出版社，2001:2742.
   
　　3 叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术，第2版.北京:中国协和医科大学出版社，2001:53-54.
   
　　4 马辉，赵杰.脊柱胸腰段骨折诊断和手术治疗进展.国外医学·骨科学分册，2004，4:209-212.
    
　　　作者单位:617068四川攀枝花，攀枝花市第二人民医院