原发性十二指肠癌比较少见，由于症状不典型，且因十二指肠的解剖生理特点使该部
肿瘤的诊断治疗有一定的难度，故有讨论的必要。我科1991～2004年收治23例，现报告如下。
1 临床资料 23例中男13例，女10例。年龄39～82岁，平均62岁。出现症状到就诊的时间为1周～1年不等，多在1～2个月内就诊。肿瘤部位:乳头周围区14例，乳头上部5例，乳头下部4例。症状:上腹痛及不适22例，食后胀满呕吐16例，呕吐物有胆汁6例，食欲减退体重下降21例，黄疸11例，发热7例，肉眼黑便2例，呕血2例，大便潜血2例，腹部肿块8例。其中首发症状为腹痛及上腹不适者13例，黄疸2例，消化道梗阻5例，胆道感染1例，消化道出血2例。值得强调的是14例乳头周围区癌中有12例（占86%）出现黄疸，4例乳头下部癌中均表现不同程度梗阻症状，呕吐物有胆汁5例。检查:查体多有剑突下或右上腹压痛，8例可扪及右上腹肿块，11例见皮肤、巩膜黄染，6例触及肿大的胆囊。低张十二指肠造影检查18例，14例诊断为十二指肠肿物，诊断阳性率为78%。CT检查17例，诊断十二指肠肿物8例，诊断阳性率47%。B超检查19例，诊断十二指肠肿物3例，诊断阳性率16%。十二指肠纤维内镜检查2例，同时取活检，全部确诊。
手术探查:23例均施行手术治疗，术中发现乳头上部癌呈隆起型肿块，直径在2～5cm之间，大的肿物可阻塞十二指肠腔。乳头周围区癌多呈息肉型和溃疡浸润型，呈圆形、质硬，直径多在1～3cm之间，易出血。乳头下部癌大都呈环状型，直径多在3～6cm之间，质硬，环绕肠壁呈环形生长导致十二指肠肠腔狭窄和阻塞。肝转移3例，胰腺浸润2例，淋巴转移5例，转移率43%。术后病理检查:乳头状腺癌14例，管状腺癌6例，粘液癌2例，硬癌1例。
手术方式:胰十二指肠切除12例，十二指肠局部切除、对端吻合2例，余9例因有淋巴结转移、肝转移或胰腺浸润未切除，行胃肠及胆肠内流术，手术切除率60.9%。位于乳头周围的14例，有11例做胰十二指肠切除术，而位于其它部位的9例中无1例行此种手术。
随访:随访16例，8例行胰十二指肠切除的病人，5例在术后1～2年内死亡，1例术后28个月死亡，存活2例术后24个月及33个月;1例行胆肠内引流术者于术后12个月死亡;余7例术后存活>3年。失访7例。
2 讨论 原发性十二指肠癌无特征性表现，早期无症状或甚轻微，根据其发生的部位和生长方式的不同而出现不同的临床表现。本组病例上腹痛及不适较为普遍，占57%（13例），上腹痛为原发性十二指肠癌的主要症状，临床表现常与十二指肠溃疡相似，但进食及抑酸药物不能缓解疼痛。如肿瘤侵及胰腺或后腹壁时，疼痛常放射至腰背部。黄疸的出现取决于病变的部位，乳头周围区癌常呈溃疡浸润和息肉型，可侵犯或阻塞胆总管开口部而早期出现黄疸。乳头上部癌多为隆起型，乳头下部癌大都为环状型，以上两部位癌均可引起十二指肠阻塞或狭窄，表现为食后胀满呕吐，前者呕吐与幽门梗阻相似，后者呕吐含大量胆汁。本组还有以消化道出血和胆道感染为首发症状者共3例，占13%。出现梗阻、出血、黄疸等症状，表明病情已属晚期。原发性十二指肠癌各段的发病率不同。本组病例位于乳头周围占61%，位于乳头上部占22%。据Spirazolla ［1］ 报告，第一段为18%～23%，第二段为50%～65%，第三段为15%～20%。Valdes认为十二指肠球部很少发生原位癌，十二指肠球部溃疡也很少发生癌变。由此可见，原发性十二指肠癌多发 于第二段，尤其是乳头周围和乳头下方。本组资料表明，肿瘤的肉眼形态与组织学类型密切相关。位于十二指肠乳头周围者，多为乳头状腺癌，主要向黏膜表面生长，肉眼观多呈隆起型，其它部位多为管状腺癌，均不同程度地向肌层侵犯，肉眼观则为溃疡浸润型病灶。
原发性十二指肠癌是一种发病率低，病因不明且诊断困难的疾病。本组11例以消化性溃疡、胆道疾病收治，误诊率48%。临床症状或体征出现至确定诊断时间多在1～2个月，最长12个月，错过了有效的治疗时机。因此早期诊断的关键在于提高对本病的认识，对可疑病例及早做胃肠道钡餐造影，诊断率64%～68% ［2］ ，低张十二指肠造影，诊断率93% ［3］ ，CT、B超检查可以确定原发病灶和转移病灶的部位，并行十二指肠纤维内镜检查及病理定性诊断，从而对本病进行早期诊断。十二指肠纤维内镜和低张十二指肠造影检查是早期诊断十二指肠癌的主要手段，前者能直接观察到病变的部位、形态和病变的范围，并直接取材活检，在术前获得早期诊断，后者则能显示肿物影像，并可显示横部和升部或因肠腔狭窄内镜不能伸入的病变。二者可以互相补充而提高诊断率。CT和B超对确定病变转移除外其它疾患有参考。另外，在遇到下列情况应高度怀疑十二指肠癌:⑴对不典型溃疡症状的病人，伴有胆道和十二指肠双重梗阻者。⑵无胆石和胰头病变的黄疸。⑶老年反复不明原因的上消化道出血。⑷无诱因、无规律及碱性药物不能缓解的顽固性腹痛病人。
手术切除是目前治疗原发性十二指肠癌最基本、最有效的方法。十二指肠与胰头关系密切，多数须做胰十二指肠切除术，尤其是乳头上部、乳头周围区肿瘤或乳头下部侵及胰头者。本组行胰十二指肠切除12例，手术切除率60.9%。随着诊断技术、手术技巧和围手术期
管理水平的提高，胰十二指肠切除术后的5年生存率高达35%，手术切除率从41.6%上升至61.7% ［4］ 。对于乳头下部癌，若病变较小且局限于肠壁本身，可距肿瘤2～3cm切除局部病变肠段，行十二指肠-空肠端端吻合术。本组1例现已术后33个月，疗效满意。对于那些已有远隔脏器转移或局部广泛浸润无法切除者，应行胃肠及胆肠内引流术，以缓解消化道及胆道梗阻症状，改善病人的生活质量，延长生存期。
【参考文献】
1 Spirazolla AJ.Primary malignant neoplasms of the duodenum.Am Surg，1963，29（3）:343.
2 Alwnark A.Primary carcinoma of the duodenum.Ann Surg，1980，191（1）:13.
3 Lai ECS，Doty JE.Primary adenocarcinoma of the duodenum:analysis of survival.World J Surg，1988，12（10）:695.
4 刘永锋，李桂臣.原发性十二指肠癌的外科治疗进展.中国实用外科杂志，1997，179（10）:623.
作者单位:524500广东吴川，吴川市第二人民医院
作者：
江扬平 2005-7-7