【摘要】 目的 探讨消化道憩室出血的治疗方法。 方法 回顾性分析近来遇到4例消化道憩室出血患者的
临床表现及治疗方法。 结果 不规则性腹痛反复发作，消化道出血是病史特点，伴有失血性
贫血，重者有失血性休克，其他内窥镜检查无任何阳性发现应考虑到本病的可能性，保守治疗无效，伴有贫血或休克者是
手术治疗的适应证。 结论 依靠详细的病史、体检及其他内窥镜辅助检查，排除其他疾病后，应考虑到本病的诊断。手术切除，疗效确切。
憩室是消化道的常见病，位于消化道的憩室反复发作出血临床上亦较多见，由于诊断困难，常常延误治疗，回顾我院自2002年以来共收治消化道憩室伴出血4例，现报告如下。
1 临床资料 例1:患者，男，13岁。2003年3月15日入院，解紫红色大便2次，伴头晕。2天前无明显诱因下解大便1次，紫红色，柏油样，量约100ml，伴头晕，无呕血。门诊初步诊断为下消化道出血、失血性贫血收住院。饮食欠佳，小便正常，4年前亦曾解黑便1次。体检:BP85/50mmHg，神清，营养差，重度贫血貌，唇白。直肠指检:指套染血，未及肿块。入院后虽行抗炎、输血、补液治疗，但患者仍反复出血，红细胞值从3.54×10 12 /L降至1.62×10 12 /L，Hb从94g/L降至42g/L。住院经过:非手术无效，急诊手术，术中见结肠、回肠内积血，回肠末端25cm处有一较大憩室与周围粘连，分离后见憩室约长6cm，基底部较宽，切开肠壁后见憩室底一曲张血管破溃，活动出血，行局部肠管及憩室切除，肠端端吻合术，清除肠道积血后关腹。术后恢复，痊愈出院。
例2:患者，男，61岁。2002年1月6日入院，8天前黑便7次，量约1000ml，无发热，时有恶心，无呕血及腹痛、腹胀、排便习惯改变。体检:神清，贫血貌，心肺均正常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹未扪及包块，无压痛及反跳痛，实验室检查:血红细胞1.36×10 12 /L，Hb39/L，急诊行胃镜、结肠镜均未发现出血灶。治疗予以抗炎、补液、胃肠减压、止血等治疗，未见好转。急诊手术，术中见空肠上段15cm的肠管有4处憩室，最大直径4.5cm，其余约2.5cm，遂切除憩室所在肠管25cm，行端端吻合术，术后8天出院。
例3:患者，女，34岁。2002年4月7日入院，反复发作右上腹疼痛6年，解出少许柏油样便2天，体检:神清，轻度血貌，心肺正常，右上腹深压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），于解柏油样便间歇期行胃肠钡餐检查示:十二指肠憩室。完善术前各项检查后行手术治疗，术中见十二指肠水平部有一憩室，突入胰腺组织内，遂行胃窦切除，胃空肠吻合术，术后恢复顺利，7天拆线后出院。
例4:患者，男，70岁。2002年6月4日入院，腹痛、腹胀伴血便2周余，腹痛不规则出现。10天前解柏油样便，每次约300ml，应用西米替丁、止血合剂等，治疗未好转，4天前解暗红色稀水样大便，3次/d，量约300ml/次，无发热、腹部绞痛，症状呈不规则出现。体检:神清，重度贫血貌，心肺腹体检均正常，实验室检查:血红细胞1.54×10 12 /L，Hb64g/L，因出血反复出现，急诊行胃镜、十二指肠纤维镜检，病人未同意，遂行腹部探查术，术中距屈氏韧带约20cm处有一憩室，切开该处空肠，憩室内黏膜糜烂，两次有渗血，另行胆道镜探查上下肠管长约20cm未见出血征象。遂行空肠部分切除+端端吻合，术后抗炎、营养支持、对症治疗，8天后拆线出院。
2 讨论 （1）消化道憩室的尸检发现率达22%，但它很少引起症状。临床上绝大多数憩室，仅在X线钡餐检查时偶然发现，憩室并发症、穿孔、出血，尤其引起出血时，难以确诊。纤维内窥镜上仅达十二指肠以上，下仅达回盲部 ［1］ ，小肠是空白区;胃肠钡餐在急性出血时又是检查禁忌。
（2）憩室多位于距回盲部约100cm的回肠内，位于十二指肠及空肠段憩室较少见，本文报告4例，有3例位于空肠上段;均具有消化道出血，且反复发作的临床特点，临床体征及实验室检查除贫血征象外，无常见引起上消化道出血疾病的征象，如溃疡、门脉高压等。
（3）遇到消化道出血病例，均常规急行胃镜、肠道镜、直肠指检、结肠镜检查，若未能发现出血病症及其它阳性病征，结合临床特征应考虑到本病的诊断。
（4）应详细的收集病史，以排除常见的引起消化道出血的疾病。不规则性腹痛反复发作的出血为其突出的特点，进一步急诊行内窥镜检查，以求找到出血的原因，若属正常，要行保守止血治疗，待出血缓解以后可行胃肠钡餐，重点检查空肠回肠情况。术前尽量做到明确诊断。
（5）反复发作出血保守治疗无效，且已伴有失血性贫血或有失血性休克征象者则应行腹部探查治疗。4例均发现有憩室且有出血灶，手术给予切除行肠吻合术，1例行胃空肠吻合术，疗效确切，若求明确诊断再行手术治疗 ［2］ ，则会延误病情。
（6）消化道出血，除常见的溃疡、肿瘤、门脉高压、血管畸形等诸多原因外，憩室炎伴发憩室内黏膜糜烂，亦是较常见的一种，且不易明确诊断，应给予足够的重视。
（7）本组3例行憩室肠段+憩室切除肠管端端吻合术，对手术方法的选择，取决于憩室本身的解剖情况，因人而异。单纯憩室切除术，虽切除了病变部位，损伤小，又没改变正常的生理功能，是理论上的最佳术式 ［3］ ，但实际上憩室周围炎、憩室周围粘连又影响到憩室所在的一段肠管，行该段肠管切除全部去除了病灶，正常肠管端端吻合简便放心。憩室内翻缝合术，虽简便创伤更小 ［3］ ，但仍留下病灶且有造成肠梗阻之虑，因此我们未予采用。
【参考文献】
1 陆松春，成盘吉.术中内镜诊断下消化道出血8例报告.中国实用外科杂志，1999，19（6）:363.
2 任俭，陈立波.小肠出血66例诊断分析.中国实用外科杂志，1999，19（7）:417.
3 张国伟，周杰.十二指肠乳头旁憩室伴胆胰疾病的诊断及外科治疗.中国实用外科杂志，2004，24（2）:99.
作者单位:236003安徽阜阳，阜阳市人民医院普外科
安徽阜阳，阜阳市卫生学校
作者：
李敬华 杨钧 2005-7-7