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2 理论依据
痔病是一种古老的疾病，祖国医学对痔的认识已有4000多年的历史，但其概念是模糊的，它一般泛指各种肛门部疾患;而传统西医则认为痔是直肠上或直肠下静脉丛曲张成团而形成的。直到1975年，德国学者Thomson［1］ 首次提出:痔不是病，而是人人皆有的正常解剖结构。基于这一概念的提出，国外大批学者从解剖学、组织学和病理生理学对痔进行重新的认识，并取得突破性的进展。PPH正是这些新理论带来的治疗和技术上的革命。
2.1 解剖生理学 人类肛管内齿状线上方有一宽约1.5～2.0cm的环状组织带，我们称为痔区（heamorrhoidal zone）也叫直肠柱区，该区厚而柔软，为一高度特化的血管性衬垫，解剖及肛肠外科界统一称为肛垫（即痔），内含血管、平滑肌（即Treitz肌）及弹性结缔组织纤维，其黏膜呈紫红色，向上直肠交界处变成粉红色。肛垫有3个，分别位于右前、右后及左侧位（即我们平时描述的肛门截石位3、7、11点位），它们就象心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。
2.1.1 直肠上动脉分支模式与母痔好发部位无关 传统概念认为，3个母痔（右前、右后及左侧）的成因与直肠上动脉的3个终末支分布有关。但现代解剖研究发现，该动脉的分支并无固定模式，有文献报道，其3支型者仅占6.6% ［2］ 。而且该动脉是在直肠肌壁的外面行走，其范围也仅达直肠的中下段，因而痔和直肠下动脉并无直接关系 ［3］ 。
2.1.2 痔静脉扩张并非病理改变 现代组织学研究发现，扩张的痔静脉壁无任何病理改变，属正常生理现象。它与大隐静脉及食道静脉曲张是不一样的。它与直肠上静脉无明显关系，所以门静脉高压导致痔静脉淤血的传统观念是错误的 ［3］ 。
2.1.3 动静脉吻合是肛垫的血管调节器 动静脉吻合是指小动脉和小静脉之间的直接吻合管，分布与肛垫的黏膜下层。这种特殊血管可直行或呈球状或迂曲状，由于其管壁构造（肌层薄弱、弹力纤维少而胶原纤维多）和形状特殊，故过去学术上认为此类血管可扩张成痔。现在研究认为，这种结构类似海绵体，能根据需要进行舒缩，以维持气体和粪便的自制 ［4］ 。
2.2 病因学 有关痔的病因学，目前还不十分清楚。近年国外学者对痔病的盆底动力学因素研究较多。根据临床观察多数痔病患者的肛管静压明显高于正常人，且这些病人会出现内括约肌过度活动或反常收缩（痉挛）或外括约肌肥大等。有实验证明，过高的肛内压在排便时压力更高，不仅影响粪便的排泄，而且还会拉长与撕裂肛垫的支持组织，从而使肛垫间隙性脱出，直到持续脱出。另外Treitz肌发育不良或退行变性，特别是长期便秘而过度用力排便，或妊娠分娩的妇女，都易发生痔病 ［5］ 。
综上所述，可见以前的一些传统观念正受到近代科学的重新检验，使人们对痔的本质重新进行认识和处置。当前观念认为:痔即肛垫，是肛管的正常结构。不分性别、年 龄及种族，人人皆有，不是一种病。只有当各种原因是肛垫组织发生异常并合并出血、脱垂、疼痛等时，才称为病，即痔病或痔疮。我国肛肠病学者是在2000年4月在成都召开的中华肛肠外科专门会议上才初步统一认识的 ［6］ 。
3 痔的分类及分期
3.1 痔的分类 根据痔的现代观点，传统的内痔、外痔及混合痔的分类方法是缺乏科学性的。因为该分类方法的理论基础是“静脉曲张学说”，它是根据齿状线上下静脉丛曲张来分类的。而现在认为痔病并不是曲张的静脉，而是异常的肛垫。因此痔病实际上就是传统的内痔，而不存在外痔及混合痔的说法。传统外痔实际上是齿状线以下或肛门外的皮赘，所谓“血栓性外痔”实际上是肛门皮下的血肿。传统的混合痔就是现在痔病加肛门皮赘。
3.2 痔的分期 痔病是否需要分期，目前学术界（包括国内外）存在着很大的争论。否定者认为痔病患者的症状学既然是唯一的治疗指征，就理所当然地应患者疼痛、出血、脱出或嵌顿等症状作为最重要的问题来处理，而无须考虑它们属于哪一期。支持者则从便于各种疗法及疗效对比、评估及交流出发，认为还是将痔病分为四期（或称四度）为妥:Ⅰ期—痔块位于肛管内;Ⅱ期—痔块在排便时可脱出肛外，但便后自行还纳;Ⅲ期—在自然状况下或排便时脱出肛外，需用手帮助还纳;Ⅳ期—脱出不能还纳（即嵌顿） ［6］ 。
4 适应证
基于对痔的重新认识，在痔的治疗和处理上也有新的观念，美国著名肛肠病专家Marino教授有名名言:既不治疗没有体征的肛门症状;也不治疗没有症状的肛门体征 ［7］ 。国外学者普遍推崇的治疗方案如表1 ［6］。
表1 痔的疗法选择（略）
具体对于适应PPH手术的痔病，我们目前仅推荐为Ⅲ期或Ⅳ期痔病以及直肠脱垂 ［8］ 。
5 手术方法和注意事项
5.1 手术方法 麻醉成功后，病人取截石位，常规消毒会阴部皮肤及直肠腔。用无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛门缘皮肤（注意不要夹住痔核，以免引起不必要的出血），使痔核及直肠下端黏膜轻度外翻，将特制的用于PPH手术的透明环行肛管扩张器插入肛管，取出内栓，将肛门镜缝扎器插入肛管扩张器内。在齿状线上约3～4cm左右用7号丝线通过缝扎器顺时针做一或二圈直肠黏膜下荷包缝合。
取出肛门缝扎器，将吻合器的蘑菇头放入荷包内并收紧结扎，用特制勾针通过吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线，缓慢旋紧吻合器至标准刻度，击发吻合器，使直肠黏膜的切除和吻合同时完成。松开吻合器，并轻轻从肛门拔出，手术完成。
5.2 注意事项 （1）荷包缝合线应在齿状线以上3～4cm左右，并且保证吻合口距齿状线上1.5～2.0cm左右，过低易出血和疼痛，过高则对肛垫的牵拉和悬吊作用减弱;（2）荷包应缝合在黏膜下层，过浅容易撕裂黏膜，使黏膜切除不全，过深则伤及肌层甚至引起肠瘘，对于女病人，在缝合及关闭吻合器时应常规检查阴道，以免损伤阴道后壁，引起直肠阴道瘘;另外荷包缝合针距不可太大，否则可使黏膜切除不全，致手术失败，我们的经验是一般缝合8针左右;（3）牵引线牵拉要适度，因为牵引力量的大小决定黏膜切除的多少，一般在2cm左右，对脱垂严重的可适当加力，或缝合双荷包，以切除更多的黏膜;（4）击发吻合器后，双手紧握30s左右再缓慢松开，以期能更好的止血;（5）常规检查吻合口（包括切除组织是否完整），是否吻合满意，是否有出血，对于活动性出血必须立即处理，包括缝扎、电凝及氩气刀止血等;（6）常规放置油纱和排气管，一方面可以加强止血，另一方面可降低肛门内的压力，减轻病人的痛苦，并可以防止吻合口瘘。（7）手术当天最好禁食，可于次日开始进食半流汁，并取出油纱和排气管，大便顺其自然，但应注意便后坐盆。
6 优点及并发症
6.1 优点 （1）治愈或显著改变术前症状，效果卓著;（2）损伤小，疼痛轻。这是很重要的一个优点，因为传统手术后肛门部是非常疼痛的，国外有学者把这种疼痛描述为像排玻璃渣一样疼痛，并称仅这一条优点是足以让病人接受这种手术 ［9］ ;（3）更符合人的解剖和生理。由于该手术是在痔的上方进行，完整的保留了肛垫，使人的正常排便和排气功能不受影响，同时避免了肛门狭窄并发症的发生;（4）手术时间短，病人恢复快，节省住院时间，从而节约经费。
6.2 并发症 （1）出血:是该手术最为常见的并发症，但大部分不需特殊处理，少数活动性出血可予以缝扎、电凝或氩气刀以及压迫止血;术后发生的出血多不严重，可用1∶2000的肾上腺素喷酒或使用止血药;（2）肛门部疼痛:虽然说PPH手术最大的优垫是不疼痛，因为它在直肠黏膜上手术，并未伤及皮肤，但由于手术需要扩肛，常常引起肛门皮肤的撕裂和损伤，因此，有些病人仍述术后肛门部疼痛，除少数病人需用镇痛剂外，大多数不需特殊处理，这种疼痛与传统手术相比是天壤之别;（3）下腹痛:与肠道反射性功能紊乱有关，少数可出现呕吐或腹泻，多不需特殊处理;（4）尿潴留:与麻醉及肛门疼痛反射性引起尿道括约肌收缩有关;必要时予以导尿处理;（5）感染及吻合口瘘:理论上可能发生，但很少有这方面报道，一方面可能是此项手术开展时间不长，病人例数不多，无大宗的、多中心统计报告;另一方面可能由于各手术医生的高度重视，加上抗生素的合理应用，减少了此类并发症的发生;（6）直肠阴道瘘:有文献报道，主要是由于前壁荷包缝合过深，损伤直肠阴道壁所致。
【参考文献】
1 Thomson WHF.The nature of hemorrhoids.Br J Surg，1975，62:542-552.
2 张东铭.直肠上动脉的分支类型.肛肠杂志，1983，4:9-11.
3 黄筵庭.痔的近代概念.大肠肛门病外科杂志，2000，3:20-22.
4 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.大肠肛门病外科杂志，2000，3:4.
5 张东铭.痔与盆底动力学关系.中国肛肠病杂志，2000，11:24-26.
6 汪建平.痔的现代概念.中山医科大学“胃肠胰外科”第四期新技术新进展学习班讲议，2001，4.
7 Marino AW.Anorectal surgery hemorrhoids.Dis Colon Rectum，1980，23:211-222.
8 姚礼庆，唐竞.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）.中国实用外科杂志，2001，5:288-289.
9 Goligher J.Surgery of the anus，rectum，and colon.5th ed.London:Bail-liere Tindall，1984.
作者单位:400021重庆，重庆市长安公司第一医院外科