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Traumatic diaphragmatic hernia:spiral CT MPR appearance analysis
YAN Jia-gang，ZHANG Qi-lu，LIU Pu-xian，et al.Panjiang Total hospital，Guizhou553536，China
【Abstract】 Objective To explore the diagnostic value of multiplanar reconstruction（MPR）of spiral CT for trau-matic diaphragmatic hernia.Methods The multiplanar reconstruction of spiral CT findings of18cases with traumatic diaphragmatic hernia thatwere proved by surgical operation were reviewed retrospectively.Results The MPR of spiral CT diagnosis was correct in all cases.Traumatic diaphragmatic hernia had the following appearance:（1）diaphragma's image faded or disappear in18cases.（2）Abnormal density missions in the pleural cavity，17cases（in left14cases:colon5cases，spleen3cases，greater omentum2cases，stomach2cases，left liver combined with colon and intestines1case，kedney1case;in right3cases:liver2cases，liver combined with colon1case）.（3）atelectasis13cases.（4）complication11cases（rib fracture5cases，pleural cavity effusion3cases，lung injury1case，spleen injury1case，liver injury2case，liver abscess1case）.Conclusions Multiplanar reconstruction of spiral CT is the modality of choice in diagnosis of traumatic hernic.Multiplanar reconstruction should be performed routinely.
【Key words】 traumatic diaphragmatic hernia;spiral computed tomography;muliplanar reconstruction
创伤性膈疝是由于腹部、胸部损伤致膈肌破裂，腹腔内或腹膜后脏器疝入胸腔所致，是临床常见的损伤之一。本组收集2001年12月～2005年3月我院收治的18例病例，分析其CT及MPR征象，以提高临床医师及影像科医师对本病的认识，以及对其检查手段的正确选择能力。
1 资料与方法
本组18例患者，男性14例，女性4例，年龄15～58岁，平均38岁。所有病例均有腹部和（或）胸部损伤病史，发病时间伤后2h～2年6个月不等，多有胸腹痛，胸闷，呼吸困难等症状，另有2例患者无明显自觉症状。体格检查:患侧呼吸音低，肺部叩诊呈鼓音或浊音，肝脏浊音界上移，部分病例胸壁有压痛。大部分患者均行普通X线检查发现“膈面抬高”疑膈疝而施行检查。
所有病例均行胸腹部螺旋CT扫描，采用GE公司生产的Hispeed DX/iCT扫描机，层厚（thick）3～7mm，螺距比（pitch）1:1，扫描范围从剑突至肝下缘，6例患者扫描前15min口服0.5%碘水300ml，1例患者检查前用0.5%碘水1000ml保留灌肠。将容积扫描数据传输到Adw4.0工作站，选择感兴趣区进行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），包括冠状位、矢状位、曲面重建。
由1位副主任医师及3位有经验的主治医师共同阅片分析。
2 结果
本组18例病例术前均得以明确诊断，其CT轴位图像、MPR图像主要表现为:
（1）患侧膈肌影模糊或消失（18例）。轴位图像显示膈肌影模糊或消失，CR像、MPR图像显示患侧膈面假性抬高。（2）胸腔内异常密度团块影（腹内脏器疝入）（17例）。其中，左侧14例，疝内容物为结肠者（5例），表现为胸腔内中后份见含气或含液结肠袋影;脾脏（3例），表现为胸腔内偏后外侧脾脏密度软组织影;大网膜（2例），表现为胸腔内脂肪密度影贴于心膈角旁;胃（2例），1例表现为胸腔内呈现大液气平面之胃泡影，另1例示胸腔内见充盈碘水胃腔影经肋腰三角疝入;胃同时合并小肠、结肠（1例）表现为左下大部分胸腔被胃泡、充盈碘水的小肠、结肠袋所占据;左肾上极（1例），经肋腰三角处疝入胸腔贴于脊柱旁。右侧3例，肝右叶（2例）、全肝合并结肠肝曲（1例）疝入并占据右侧胸腔中后部分。上述大部分疝入脏器与其腹内部分之间可循一定的延续性。
（3）邻近肺组织受压膨张不全（13例）。表现为胸腔内异常密度团块影邻近的肺组织受压，体积缩小，密度增高呈毛玻璃样或软组织样。
（4）并发伤（11例）。肋骨骨折5例，第8、9、10后肋多见，表现为骨质连续性中断，错位;胸腔积液3例，见患侧胸腔内新月形异常密度影，CT值10～50Hu之间;肺挫伤1例，见患侧后肺（下叶）斑片状密度增高影，前缘欠光整;肝挫伤2例，脾挫伤1例，分别显示肝或脾脏实质内片状混杂密度影，CT值10～60Hu之间，局部体积稍肿大;继发肝右叶及肝肾隐窝慢性脓肿1例，表现为肝肾隐窝类圆形囊状低密度影，壁厚，并见小斑块状钙化。
3 讨论
3.1 三维重建图像的原理 三维重建技术是指运用特殊的计算机软件系统，在X、Y轴的二维连续断面像上对Z轴进行投影转换和负影显示处理、重建为直观精确立体像。经旋转处理和电子解剖从各个方向观察，详细了解各解剖结构的空间关系。自1977年Herman和Li首先提出后，逐步受到人们的重视而应用于临床。尤其是90年代中后期，随着螺旋CT的广泛应用，三维重建技术得到了巨大的发展 ［1］ 。它不仅保持了常规CT检查方便、安全、无痛苦、非侵入性的优点，又能将得到的信息以直观的立体形态显示，而无需大脑的想象综合。因此更易达到临床的诊疗要求，其临床价值得到各方的认可，充分显示了螺旋CT的优越性。
多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）是在断面扫描的基础上，对某些标线指定的组织（感兴趣区）进行不同方位的重组，即对感兴趣区进行一系列无间隔薄层扫描后应用这些扫描数据重新重建的冠状面矢状面任意斜面及曲面图像，可以快速、方便的使某一层面的异常病变呈现出来。
3.2 胸腹联合部CT重建技术和方法 患者保持仰卧位，扫描时身体任何轻微的动作，包括呼吸运动都可能会导致图像伪影，因此扫描期间应制动，不配合的患者可给以适量镇静剂;扫描前行呼吸锻炼，扫描时嘱患者在平静呼吸状态下屏气，以减少呼吸运动伪影。准直器的宽度（层厚）与螺距（pitch）的选择是决定重建图像好坏的关键。通常层厚越窄、螺距越小，图像质量越好，但同时会延长扫描时间，加大受检者的辐射剂量及X线球管与计算机的工作负荷 ［2］ 。本组病例采用层厚3～7mm，pitch值1:1，所获MPR图像平滑，阶梯状伪影小，基本满足诊断要求。
3.3 临床应用价值的评价 传统CT对于诊断来自横膈的病变有时是很困难的，螺旋CT的二维及多平面冠状位、矢状位重建有助于判断肿物是来源于横膈、胸腔、腹腔，从而判断肿物的性质 ［3］ 。由于CT图像具有较高的密度分辨率，对于疝入胸腔内肿物的组织成分基本可以判断;MPR图像可循胸腔内肿物与腹内脏器的联系;再结合临床胸腹部损伤的病史，创伤性膈疝的诊断容易确立。值得提出的是，创伤史并不仅局限于数小时或数日，长者可达数月至数年之久，本组病例最长者达2年6个月。创伤性膈疝，首先得有膈肌破裂的病理解剖基础，而后由于剧烈的咳嗽或用力排便等原因致腹内压增高，腹内脏器疝入胸腔所至。右侧膈下的肝脏对膈肌起到一定的保护作用，此即为创伤性膈疝发生于左侧者多于右侧的主要原因;由于肋腰三角区为膈肌生理薄弱点，故以中、后部尤为多见。本组18例病例，左侧14例，右侧3例（其中1例未见腹内脏器疝入，可能为相当于滑动性疝扫描时疝内容物回复到腹腔所致），与文献报道 ［4］ 基本相符。高质量的MPR图像（冠状面、矢状面图像），显示疝内容物及其在胸腔内的大体位置，从而能够提示膈肌破裂口的位置，为临床提供更为直观、全面、立体的图像，为手术医师对手术方式、手术入路的选择提供重要的指导作用。同时，结合轴位图像的观察，可明确显示疝入脏器及内容物的性质，邻近肺组织不张情况，以及肋骨骨折、胸腔积液、肝脾损伤等合并伤的情况，为临床医师对患者采取综合治疗提供可靠依据。
总之，螺旋CT是创伤性膈疝诊断中最可靠的检查方法之一，MPR应得以常规运用。
【参考文献】
1 Vannier MW，Mash JL.Three-dimensional surgical planning and image-guided theragy.Radiol Clin North Am，1996，34（3）:545-563.
2 周康荣.螺旋CT.上海:上海医科大学出版社，1998，6-10.
3 杜湘珂，罗德馨.胸部CT图谱.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995，5-18.
4 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社，1996，411-412.
作者单位:553536贵州盘县，盘江煤电集团公司总医院放射科