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【摘要】 目的 为了检验结核病防治措施的效果，进一步改进部队结核病防治策略，从而降低部队结核病发病率。 方法 2002年下半年开始在某部队中开展以普查、治疗、预防、保健为重点的结核病防治综合干预措施。观察分析两年来结核病疫情变化。 结果 实施结核病防治综合干预措施后，部队结核病的报告发病率明显降低，2003、2004年度分别比2002年度下降了25.89%、33.84%。预防治疗试验组干预后的结核报告发病率较干预前下降了38.05%，较对照组下降了35.24%;完成全程预防服药的结素试验强阳性者两年观察期内无人发病，而未落实服药的结试验素强阳性者观察年发病率达332.23/10万。 结论 部队结核病防治综合干预措施取得初步成效，化学药物预防结素试验强阳性者发病的作用是肯定的。
【关键词】 结核病;防治干预;效果评价;部队
结核病是全世界由单一致病菌引起死亡最多的疾病，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。近10余年来，由于HIV/AIDS的流行、人口流动增加、多种耐药结核菌株的不断出现，以及许多国家和地区对结核病控制工作的忽视等因素，全球结核病疫情回升 ［1］ 。
结核病是东北地区部队传染病的主要病种，每年的报告发病数始终列各种传染病的前三位 ［2］ 。近年来，随着世界范围内结核病疫情的回升，东北地区部队结核病报告发病数也日益增多，1998年以后，每年发病构成比例升至第一、二位。为降低部队结核病发病率，从2002年下半年开始在某部队中开展了以普查、治疗、预防、保健为重点的结核病防治综合干预措施。为了检验防治措施的效果，进一步改进部队结核病防治策略，本文对某部队2002～2004年结核病综合防治措施的效果进行评价，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 某部队全体官兵。结核菌素（PPD）试验、预防性服药在30岁以下官兵中开展。
1.2 组织实施 组成结核病防治领导小组，拟定《结核病防治实施方案》和《结核病防治管理办法》，统一制订调查表格和卡片。举办“结核病防治学习班”，阐明了开展结核病防治工作的重要意义，学习了《结核菌素普查工作实施细则》和《结核病防治管理办法》，对参加普查、疫情报告、化疗管理、预防治疗的卫生人员进行技术培训，使之掌握正确统一的试验、报告、管理、预防服药方法，明确了防治工作的组织、方法、程序等。要求各单位在防治领导小组的统一组织指导下，按照实施细则和管理办法的要求，根据训练任务等实际情况逐步展开实施，按规定时限汇总上报结果。
1.3 综合性干预防治措施
1.3.1 建立组织，制定防治规范 成立结核病控制中心和治疗技术指导中心，分别负责结核病防治工作的监测、规划、监督管理和诊治技术指导等。根据现代结核病防治理论和《军队结核病防治方案》要求，结合部队实际，制定下发《结核病防治管理办法》，明确各级医疗、预防、保健机构的收治范围、职责、任务、标准和要求，对结核病防治工作实行依法管理。
1.3.2 及时发现病例，实行分级收治、分类管理和逐级督导的全程化疗管理模式 采取因症就诊与PPD试验普查相结合的方式，主动发现活动性特别是菌阳结核病人，及时收住院正规化治疗。为充分发挥各级医疗、卫生、保健机构的职能，规定新发肺结核病人一律按体系到结核病专科医院住院化疗。痰菌转阴并住院满3个月后回原单位继续巩固期化疗3个月。巩固期化疗阶段，要求分散、偏远及基层部队官兵，回原单位住师（旅）医院或旅（团）卫生队化疗（无编制床位的由体系医院负责）。团以上机关干部、家属、工作较轻的官兵，巩固期化疗可回原单位边工作、边治疗，但必须在防疫人员或指定专人督导下完成。药物由所在单位卫生部门保障。督导方法:营军医面视督导每次服药，做好病人管理记录和用药记录。团每半月，师每月督导检查1次，结核病控制中心进行不定期的检查。
1.3.3 实行传染病报告卡和结核病人登记管理卡双轨报告制度 要求各医院在发现肺结核病人后，在24h内填报传染病报告卡;病人出院和完成化疗疗程时，由负责督导化疗管理人员填写结核病人登记管理卡，分别上报疾病监测中心。
1.3.4 对污物消毒灭菌，切断传播途径 对病人痰标本等污染物采用压力灭菌法或彻底焚烧法处理;对病人居住的房间可选用通风、紫外线灭菌灯照射、20%甲醛液或16%过氧乙酸液熏蒸消毒;对入院病人活动场所实行终末消毒。1.3.5 加强技术培训和预防结核病宣传教育 对收治结核病的各级医院的检验、防疫及传染科临床医师进行集中培训，聘请结核控制中心的专家，对当今结核病的流行趋势与控制进展、结核防治新理论、新技术、新方法，进行讲座和实验室操作示教。宣传教育的对象包括结核病人、结核病人的密切接触者以及健康人群，新兵是防治宣传的重点人群。方法:（1）门诊病人初诊宣传教育。内容包括解释病情，介绍治疗方案、药物剂量、用法和副反应、坚持规律用药与完成疗程的重要性。（2）防痨知识宣传普及。包括上卫生课，印发防痨读物、宣传画，出板报，观看《防治结核病》录像带等，利用各种形式对官兵宣传肺结核病的防治知识。
1.3.6 结核菌素试验普查。
1.3.6.1 对象 2002年度30岁以下全体官兵，以建制连或基层为单位，集中普查1次;从2003年始每年新兵，在体格复检时均普查1次。
1.3.6.2 方法 全部进行PPD试验。所用结素（PPD）为长春生物制品研究所生产。参与PPD试验的卫生人员都经过统一的技术培训，试验时严格按照说明书操作规程进行，做好登记。以注射部位72h后硬结平均直径≥20mm或注射部位出现水泡、坏死、双圈或淋巴管炎，为强阳性。对PPD强阳性者进行X线透视，透视可疑者拍摄胸片。
1.3.7 实施化学药物预防性治疗，保护易感人群 对PPD强阳性并且X线透视正常者进行预防性服药:利福喷汀750mg和异烟肼600mg，1次/周，连服12周，药物由各单位卫生部门保障。做好登记，由基层卫生队保存。
1.4 资料来源和统计分析方法 发病资料来源于军队疫情报告管理数据库、医院信息管理数据库、结核病人登记管理卡、结核病人住院病历及各种流行病学调查登记表。用“军队疫情监测管理软件”和Excel数据处理系统进行录入、修改、查询、统计，依据病例发病时间进行分析，所有数据均为逐例核查后的新发病例。
2 结果
2.1 PPD试验普查结果 2002～2004年度总普查率达95.0%，总阳性率为26.2%，共查出3190例PPD试验强阳性者，经X线检查，诊断结核病51例，全部送专科医院治疗，从而清除了官兵中存在的隐患。
2.2 病人化疗管理结果 实行分级收治、分类管理和逐级督导的全程化疗管理模式后，强化期治疗和巩固期化疗相结合，药品保障及时到位。规则化疗率、完成化疗率、治愈率均上升到90%以上，详见表1。
表1 2000～2004年度结核病人化疗管理及转归情况比较（略）
注: * 统计年度为上年10月份至本年9月份
2.3 结核病疫情变化结果
2.3.1 实施综合干预防治措施后疫情变化 2000～2004 年各年度结核病报告发病数始终列各种传染病第一、二位，占所有传染病发病总数的1/4以上，是部队传染病的主要病种。2000～2002年某部结核病报告发病率呈现逐年递增态势。自2002年下半年开始采取大范围综合防治措施后，结核病报告发病率明显降低，2003、2004年度报告发病率分别比2002年度高峰期下降了25.89%、33.84%，统计学差异有显著性（t检验，P=0.017），详见表2。
表2 某部2000～2004年结核病报告发病率比较（略）
2.3.2 预防性治疗效果观察
2.3.2.1 人群效果观察 由于经费不足、外出施工训练等原因，部分单位没有开展对PPD试验强阳性者的预防性治疗干预措施，从而自然形成了预防治疗试验组人群与对照组人群。选择自然形成的两组人群，除预防服药干预措施外其他特征尽量均衡可比，观察比较干预措施实施前后及对照组的发病率，结果见表3。开展预防性治疗干预措施的单位，结核病报告发病率由88.12/10万下降至52.56/10万。干预后发病率较干预前下降了38.05%，差异有显著性（t检验，P=0.037）;较对照组下降了35.24%，差异有显著性（t检验，P=0.0018），而对照组发病率虽有少许降低，但仍保持在较高水平（t检验，P=0.34）。
表3 人群预防服药措施试验组及对照组发病率比较（略）
2.3.2.2 PPD试验强阳性者预防性治疗效果观察 由于药品供应不足、外出学习、训练、工作等种种原因，有部分PPD试验强阳性者没有预防服药，自然形成了服药组与对照组，经检验两组人群具有均衡可比性。2002～2004年度完成全程预防性服药者共1669例，未服药者共1470例。疗程结束后，观察满0.5～2年，服药组中无1年发病，对照组中5例发病（其中1例做结素试验后第1年发病，4例第2年发病，5例均为有症状后就诊发现），对照组观察年发病率为332.23/10万。
3 讨论
20世纪80年代中期后，全球结核病呈大幅度上升，在所有传染病中，结核病已成为成年人的首要死因。1993年4月WHO曾宣布“全球结核病紧急状态” ［3］ 。鉴于结核病日益严重的形势，世界卫生组织及其所属机构在各种场合呼吁加大防治结核病的力度，提倡结核病控制的全球策略，即直接观察下的短程化疗（DOTS）策略 ［4］ ，也就是实施医务人员直接监督下的督导化疗，大大提高了病人的高治愈率。DOTS策略，不仅通过提高结核病的治愈率而大幅度减少死亡，而且切断了结核病的传播，预防耐药结核病的发生，因此，被世界银行评为所有卫生干预中成本—效益最好的手段之一。
中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病病人数量居世界第二位。我国自上世纪90年代初开始，广泛实施DOTS策略，目前实施DOTS策略覆盖面已达7亿多人，并充分利用世行贷款项目和卫生部结核病控制项目，免费治疗传染性肺结核病人120余万例，治愈率达90.0%以上，逐步实现了结核病的正归管理、规范化管理和依法管理，取得了极为显著的成绩。
近年来部队肺结核疫情呈逐年增多趋势，1992年到1996年全军肺结核发病率上升了1.2倍 ［5］ ，东北地区部队1995年至1999年结核报告发病率上升了1.1倍，单病住院天数第一位，成为危害部队官兵健康、影响部队战斗力和增加部队卫生保健的经济负担的最主要的传染病之一。
部队肺结核发病疫情的上升，反映了现行的结核病防治策略和方法已不能满足部队结核病防治工作的实际需要。因此，开展部队结核病流行病学调查以及防治对策研究已成为部队疾病预防控制工作的迫切任务，也是制定结核病控制规划与防治措施的主要手段和基础。本研究在对某部队肺结核病诊治与管理情况的流行病学调查 ［6］ 的基础上，结合部队特点和主要发病危险因素，充分吸收其他地区部队结核病控制工作的成功经验，运用传统的结核病调查、检测方法，在部队大范围开展结核菌素普查、预防性治疗等大样本、规范性的调查和实验研究，对制订军队结核病防治策略、提高部队战斗力具有重要价值。由于防治效果已在其他地区部队中得到初步验证，因此此次结核病防治措施在某部队中大范围全面展开，以最大限度地提高广大官兵的健康水平，让人人受益。
部队结核病防治组织的建立，《结核病防治管理办法》的颁布实施，使部队结核病防治工作有了统一的计划、监督与管理。现代结核病控制技术表明，肺结核传染源即痰涂片阳性病人的合理化疗，是加强结核病疫情控制的根本措施。为痰涂片阳性的结核病人提供标准的短程化疗，至少在强化期实施医务人员直接监督下的督导化疗，6个月的短程化疗方案是国内外公认的有效方法 ［7］ ，初始治愈率可达95%以上，复发率不足2% ［8］ 。某部肺结核病诊治与管理情况调查中发现，在肺结核病人的治疗过程中存在很多问题，如病人化疗方案不合理，不规则化疗，不能坚持连续服药，或连续服药超过1年，治疗时间不满6个月而中断治疗等等，这些问题既有病人自己的责任—对结核病的严重性认识不足，自认为身体好了，不坚持服药，也有医务人员的责任—治疗方案与用药标准不一，致使病程延长，重复住院。针对这些问题，本研究结合部队现有条件，充分吸收DOTS策略的成功经验，把结核专科医院、驻军医院、师（旅）医院和团卫生队等各级卫生机构纳入病人治疗的全过程，实施分级收治、分类管理和逐级督导的全程化疗管理模式，
改变了巩固期化疗在连队进行的现况，解决了交通不便、连 队管理病人难、药品保障难等难题，并通过实行双卡报告、技术培训等方法，对各级医疗机构实行有效监督。至2004年底，病人规则化疗率、完成化疗率、治愈率均达到90%以上，有效控制了传染源;结核病的报告发病率由2002年的89.43%下降到2004年的59.17%，部队结核病综合防治工作取得初步成效。由此说明，部队结核病防治机构建设、统一规划和监督管理机制，以及符合部队特点的化疗管理模式等综合防治措施，是控制部队结核病发病的重要方面。
及时发现传染源也是现代结核病控制技术的一项重要措施。2001年某部肺结核病诊治与管理情况调查中发现，67.5%的病人从有症状至初诊时间大于2周。由于不能及时就诊治疗，对传染源-病人也就不能采取有效的控制措施，因此，增加了传染给他人的机会。究其原因，主要是对结核病的危害程度认识不足，警惕性不高，初期症状不明显时自认为身体状况良好，不在乎而坚持工作，未能及时到医疗机构检查。另外有部分基层部队领导不重视不准假而延误诊治。由此可见，大力加强官兵的结核病防治知识宣传教育，是提高部队结核病防治能力的一个重点，以提高病人的发现率、就诊率、规则治疗率和治愈率，为达到结核病控制的总目标创造条件。
结核菌素皮肤试验是确定有无结核杆菌感染的标准方法，国际上认可的是结核菌素的纯蛋白衍生物（PPD），其特点是活性高而稳定，结果比较准确。结核菌素试验主要应用于结核病流行病学调查、监测结核感染、发现病人、诊断与鉴别诊断等。结核菌素的反应强度某种程度上体现结核原发感染的严重程度，原发感染越重，其潜伏病灶中结核菌可能越多，以后发生续发性结核病的机会可能越大 ［9］ 。因此根据结核菌素的反应强度，进行筛选性X线检查，可为早期发现病人提供重要条件，已被国内外广泛应用。本研究结果:2002～2004年度某部队PPD试验普查，总阳性率为26.2%，与文献报道的30%左右 ［10］ 接近。PPD试验普查虽然检出结核病人数少，但由于结核病起病隐匿，干部战士居住集中，集体生活多，传染病性强，通过普查可以主动发现患者，把传染源尽早筛出，从而避免暴发流行。
对结核菌感染者进行化学药物预防性治疗的目的是减少感染者体内的结核菌，以防止新近感染者发生严重结核病的危险性和减少以后潜伏病灶“复燃”而发生的继发性结核病。大量的研究观察证明化学药物预防性治疗是减少已感染人群发病的重要措施。罗小庆、靳鸿建等对结核菌素反应强阳性患者进行INH（异烟肼）化学预防做了有对照的前瞻性研究 ［11、12］ ，结果显示异烟肼预防性治疗是可行的;刘元东等在济南部队中进行利福喷汀和异烟肼联合药物预防的研究，结果也显示预防有效。由此可见，对肺结核传染源的密切接触者、新兵结核菌素试验强阳性者等重点人群，进行化学药物预防，对减少结核病发病、控制传播有重要的现实意义。本实验研究，措施干预组干预后的报告发病率较干预前下降了38.05%，较对照组下降了35.24%，完成全程预防服药的结素强阳性者2年观察期内无人发病，而未落实服药的结素强阳性者观察人年发病率高达332.23/10万，发病率高于正常人群3～5倍。可见化学药物预防结核菌感染者发病的作用是肯定的。关于化学药物预防的保护作用时间问题，有研究报道异烟肼的预防保护作用随时间推移可有所减弱，但其有效作用可达15～20年之久。由于利福喷汀具有长效作用，使短程间歇方案用于化学预防性治疗成为可能，并用异烟肼能显著增加效果。从副反应和耐药性等问题综合考虑，目前化学药物预防采用利福平加异烟肼（3RH）或利福喷汀加异烟肼（3L 2 H 2 ）短程方案更为可行 ［9］ 。
【参考文献】
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11 罗小庆.INH化学预防的前瞻性研究.上海预防医学，1992，4（10）:43.
12 靳鸿建，何世德，刘元森，等.异烟肼与迪克菲联用预防结素强阳性儿童发病的观察.中国防痨杂志，2003，25（1）:52.
作者单位:
1 200433上海，中国人民解放军第二军医大学
2 110034辽宁沈阳，沈阳军区联勤部疾病预防控制中心
（编辑:卉 梅）