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【摘要】 目的 观察脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗结核性脑膜炎的临床疗效。 方法 设治疗组和对照组，对照组采用四联抗痨加鞘内注射给药治疗，治疗组在对照组治疗方法的基础上加用脑脊液置换，比较两组的临床疗效。 结果 治疗组比对照组临床症状消失和脑脊液恢复正常时间明显缩短，疗效差异有显著性，病死率差异无显著性。 结论 脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗结核性脑膜炎是一种安全有效的治疗措施。
【关键词】 脑脊液置换;鞘内注射给药;结核性脑膜炎
随着结核病在全球范围的增多，中枢神经系统结核亦呈增多趋势。且我区属不发达地区，结核性脑膜炎更是神经内科常见病之一，患者如得不到及时有效的治疗，其病死率和致残率均较高。近年来我们采用脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗，获得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组71例均为我科2000～2004年治疗的住院患者，均符合贝政平主编的《2000个国内外最新实用内科诊断标准》 ［1］ 。入院时病程1周～3个月，平均约26天，其中对照组36例，男25例，女11例，年龄15～55岁，平均31岁。治疗组35例，男23例，女12例，年龄14～56岁，平均29岁。两组临床表现、脑脊液检查及CT检查情况见表1、2所示。两组患者在年龄、性别、临床表现、脑脊液检查及CT检查结果经统计学分析差异无显著性（P>0.05）。
表1 治疗组与对照组临床表现情况（略）
表2 治疗组与对照组脑脊液检查情况（略）
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 （1）常规四联抗痨药物，静脉滴注异烟肼（0.6～0.9g，qd），肌注链霉素（0.75g，qd），对过敏者改口服乙胺丁醇（0.75g，qd），同时口服（对不能进食者予鼻饲）吡嗪酰胺（1.5g，qd）和利福平（0.45g，qd）。（2）对合并颅内压增高者予脱水降颅压，对高热、抽搐等予对症处理、酌情使用促醒剂、脑细胞活化剂、维生素，加强营养支持。对有以下情况者加用激素:①高热中毒症状明显;②伴意识障碍或脑神经损害;③脑脊液蛋白升高≥1.5g/L。激素采用氟美松静滴（10mg，qd）或口服强的松（30～60mg，qd），待症状明显好转，脑脊液检查明显好转后缓慢减量，总疗程约1～3个月。（3）腰椎穿刺2～3次/周，以检测脑脊液并鞘内注射氟美松5mg加透明质酸酶1500u。
1.2.2 治疗组 在对照组治疗方法基础上，在鞘内注射药物前先行脑脊液置换术:常规腰穿成功后，先测脑脊液压力并做动力学检查，然后放出脑脊液5～10ml弃掉，再注入等量生理盐水作为置换液，如此重复3～5次，每次间隔10min。每周进行2～3次，直至脑脊液化验结果正常或接近正常2周以上。对颅内压力特别高者（>300mmH 2 O），为避免发生脑疝，采用不同的置换方法，即用20ml空针抽取20ml生理盐水接腰穿针尾，缓慢回抽1～2ml（时间>1min），再缓慢推入1～2ml，如此反复多次，再换取生理盐水重复进行置换，此方法能在整个过程中保持脑压的稳定，更为安全。
1.3 观察方法 住院期间每天观察患者症状、体征变化及不良反应情况，每次脑脊液均送检常规、生化。全部病例出院时复查头颅CT以了解脑积水情况，出院后门诊随诊并 定期复查。
1.4 疗效标准 以治疗3个月为判定时间。基本治愈:临床主要症状消失，体征明显好转，脑脊液化验正常;好转:临床症状减轻，体征好转，脑脊液压力正常，白细胞计数<0.1×10 9 /L，蛋白<1.0g/L;无效:临床症状、体征无改善甚至加重，脑脊液压力及白细胞数、蛋白未恢复正常或死亡。
2 结果
2.1 治疗结果 治疗随诊3个月，治疗组治疗无效死亡2例，存活33例，对照组死亡4例，存活32例。对存活患者进行统计，治疗组比对照组临床症状消失或减轻和脑脊液恢复或基本恢复正常的时间明显缩短，经统计学分析（t检验），差异有非常显著性（见表3）。
表3 两组主要症状消失或减轻和脑脊液恢复或基本恢复正常时间比较（略）
注:t=8.23，P<0.01;t=7.67，P<0.01
2.2 疗效比较 治疗组基本治愈29例，占82.86%，好转4例，占11.43%，对照组基本治愈21例，占58.33%，好转11例，占30.56%。两组疗效经统计学分析（秩和检验），差异有显著性（P<0.05），治疗组疗效优于对照组。结果见表4。
表4 治疗组和对照组疗效比较（略）
注:u c =2.18，P<0.05
2.3 病死率比较 治疗组死亡2例，病死率5.71%，对照组死亡4例，病死率11.11%，高于治疗组，经统计学分析（χ 2 检验），两组差异无显著性（见表5）。
表5 治疗组和对照组病死率比较（略）
注:χ 2 =0.153，P>0.05
3 讨论
结核性脑膜炎是肺外结核中的重症结核，大多源于血行播散。结核杆菌侵犯脑膜尤其是颅底脑膜，大量炎性渗出。该病病变严重，累计范围广泛，感染后如不及时治疗，易造成脊髓蛛网膜粘连，造成脑脊液循环障碍，出现脑积水。W-eacker报道 ［2］ 合并脑积水的发生率达100%，张小明等 ［3］ 报道86例结核性脑膜炎患者中73例有脑积水，且脑积水越重，预后越差。采用脑脊液置换术置换出部分脑脊液，能及早清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激，并能快速降低颅高压，缓解临床症状。通过置换，能直接降低脑脊液中蛋白含量，防止或减少蛋白沉积所致的粘连和梗阻，同时联合鞘内注射地塞米松、透明质酸酶，抑制脑膜的炎性渗出，减少脑脊液的生成，从而减轻脑膜粘连，改善脑脊液循环和回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，从而达到理想的治疗效果。另外，本组两种治疗方法的病死率分别为5.71%和11.11%，徐评议等 ［4］ 报道中枢神经系统结核病的病死率为22.5%，主要死因为颅内高压，说明两种治疗方法均可明显降低病死率，应与其快速降低颅高压的机制有关。但两组病死率比较差异并无显著性，是否因样本量较小，尚需作进一步研究。
鞘内注射常见副作用为无菌性蛛网膜炎，但本研究无1例出现，亦未出现其它不良反应。为避免反复穿刺引起脑脊液漏，我们采用在L 3～4 和L 4～5 椎间隙交替进行穿刺，未出现1例脑脊液漏。对于颅压过高者，采用20ml生理盐水进行脑脊液置换的方法，最大可能地避免脑疝的发生。
本研究显示，只要严格、认真、熟练地进行操作，脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗结核性脑膜炎是一种安全、有效、简单易行的治疗措施。
【参考文献】
1 贝政平.2000个国内外最新实用内科诊断标准.上海:同济大学出版社，1991，563-564.
2 Weacker NJ，Connor JD.Central nervous system tubevculousis in chil-dren.areview of cases pediatr.Infect Dis，1990，（8）:539.
3 张小明，唐显映，曾跃，等.结核性脑膜炎的CT表现与临床预后的关系.中华结核和呼吸杂志，2000，23（2）:108-109.
4 徐评议，张成，梁秀龄.270例中枢神经系统结核病患者的临床和病理.临床神经病学杂志，2002，13（2）:94.
作者单位:551700贵州毕节，毕节地区医院
（编辑:若 木）