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【摘要】 目的 探讨子宫良性病变实施腹式横切口改良筋膜内子宫切除术的可行性和安全性。 方法 将我院2002年10月～2004年10月收治的子宫良性病变患者，随机选择腹式横切口改良筋膜内子宫切除术80例为研究组，选择传统纵切口子宫切除术90例为对照组，两组患者年龄、病种、子宫大小及盆腔粘连等差异无显著性，分析手术时间、术中出血量、切口疼痛情况、术后排气时间、术后病率、术后住院时间及术后性生活情况等。 结果 研究组的术中出血量、切口疼痛、术后排气时间、术后病率均明显低于对照组（P<0.05），且术后未发现阴道残端异常、阴道壁松弛或脱垂，性生活满意度明显优于对照组（P<0.05）。 结论 对子宫良性病变实施腹式横切口改良筋膜内子宫切除术是安全、可行的。
【关键词】 腹式横切口;改良筋膜内子宫切除术;良性子宫疾病
全子宫切除术是妇科常见的手术，手术指征主要为子宫良性病变。目前手术途径仍以经腹为主，传统经腹全子宫切除术使盆底结构变化大，阴道缩短，并可并发膀胱、直肠脱出，影响患者的生活质量。为提高手术安全性和改善手术效果，经腹全子宫切除术已有很多改进。腹式横切口改良筋膜内子宫切除术，沿用了以色列医生Stark创立的新式剖宫产术的腹部横切口 ［1］ ，同时在切除病灶的时候最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，防止宫颈残端癌的发生，该术式有简便、快捷、出血少、损伤小、恢复快的优点。我院自开展腹式横切口改良筋膜内子宫切除术以来，取得较好效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年10月～2004年10月在我院妇科因子宫良性病变住院并有子宫切除指征者，随机选择80例采用经腹横切口改良筋膜内子宫切除术（研究组），年龄41±6（38～53）岁，临床诊断子宫肌瘤51例，其中10例合并心脏病、高血压、糖尿病;15例子宫腺肌症，合并不同程度的盆腔子宫内膜异位症;8例子宫内膜异位囊肿;6例功能失调性子宫出血，其中3例伴中度失血性贫血。以同期本科行传统经腹全子宫切除术90例作对照组，年龄47±5（41～58）岁，其中子宫肌瘤55例，子宫腺肌症17例，子宫内膜增生症13例，宫颈不典型增生5例。两组年龄、病种、子宫大小及盆腔粘连等方面差异无显著性（P>0.05）。全部病例术前经B超检查、宫颈常规涂片检查及诊断性刮宫或宫颈活体组织切片除恶性病变，术后病理证实均为良性病变。
1.2 手术方法 术前准备和麻醉同传统子宫切除术，研究组采用下腹部耻骨联合上2横指横纹处横弧形切口，长约8～10cm。切开皮肤及中线处皮下组织，剪开筋膜，沿切口方向钝性拉开皮下组织及腹直肌，横向撕开腹膜进入腹腔。按传统子宫切除术步骤处理圆韧带、附件及子宫血管，稍向下推膀胱。于子宫血管结扎部位稍高处做一环形切口，切开宫颈筋膜层约0.3～0.5cm，用4把组织钳夹起前后左右筋膜鞘向外牵拉，并用力将子宫上提，如果层次正确，即可见宫颈筋膜有从宫颈上自然剥离之趋势，且出血极少。边提拉子宫边用电刀沿宫颈筋膜内环形旋切，至宫颈外口鳞柱状上皮交界处环形切除子宫。如果有轻度糜烂者则呈圆锥状切除糜烂宫颈。用碘酒、酒精消毒残端，将宫颈筋膜最下缘用组织钳向上提拉，用0号或1号可吸收线距切缘0.3～0.5cm处环形荷包缝合，残留宫颈管状创面或荷包缝合或8字缝合，关闭筋膜鞘，使之形成假的实体小“宫颈”。用1号可吸收线连接缝合腹膜、腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下组织后，间断缝合皮肤或皮内缝合。对照组取下腹纵切口，逐层进腹后按传统全子宫切除术常规术式进行操作。
1.3 观察内容 手术时间、手术出血量（以纱布称重法及容积法测量吸引瓶内血液为标准）、切口疼痛情况（切口疼痛分2级，即轻度:无需应用任何止痛剂即可忍受;重度:需应用药物如强痛定等方可缓解）、术后排气时间、术后病率（术后5天内每天测4次体温，2次达到或超过38℃、）术后住院时间，随访术后1个月、3个月宫颈残端、新“宫颈”及盆腔愈合情况，并询问性生活及有关情况。
1.4 统计学处理 所得数据用ˉx±s表示，统计学分析采用t检验和χ 2 检验。
2 结果
2.1 两组手术情况比较 两组手术时间差异无显著性，但研究组术中出血量少于对照组（P<0.05），术后切口疼痛轻，活动早，排气时间短，术后病率低（P<0.05），研究组住院时间较对照组短，但统计学上差异无显著性（P>0.05）。见表1。
表1 两组手术情况比较（略）
2.2 两组随诊情况 两组随诊最短为3个月，最长20个月，随访率为100%。研究组所有病人，术后3个月检查阴道发现其形成的假宫颈，质地稍松软，表面光滑，中心有一浅凹，阴道穹窿仍在，无肉芽组织形成，无1例脏器脱垂，整个阴道形态与原来比较差异无显著性，而对照组有11例出现阴道残端肉芽，4例发生阴道前壁膨出，手术矫正好转，两组比较差异有显著性（P<0.05）。术前术后性生活无差异为满意，术后性生活明显不适为不满意，术后无性生活不列入统计范围，研究组术后性生活满意度明显优于对照组（P<0.05）。见表2。
表2 术后随访情况比较（略）
3 讨论
3.1 腹式横切口 （1）沿皮肤皱折处横切口只切开真皮层，皮下脂肪、腹直肌、腹膜等均采用钝性撕拉方法，避免下腹两侧腹壁下动静脉下行支的损伤，保存了血管神经的完整性，减少了开腹出血量，且可避免因脂肪组织或血管破坏导致的脂肪液化及切口感染，降低了术后病率;（2）横切口位置低，术中不需要大幅度排垫肠管，对肠管刺激小，有利于术后肠功能恢复，故缩短了排气时间，术后疼痛轻，下床活动早，从而大大降低了肠粘连的发生率。缩短了住院时间，降低了治疗费用，提高了医院床位周转率。
3.2 改良筋膜内子宫切除术 研究发现，交感和副交感神经经骨盆神经丛到膀胱，穿过主韧带到Frankenhauser氏神经丛。传统的子宫切除术，分离宫旁时易损伤这些神经，术后膀胱和直肠发生感觉神经整合性改变 ［2］ ;同时切断了子宫的各组韧带，破坏了盆底的完整性，可能术后会发生阴道缩短、阴道脱垂，性生活可能会受到影响 ［3］ 。
传统筋膜内子宫切除术，可避免上述缺点，但最后是环绕阴道穹隆切除子宫，而近生殖内分泌学研究发现宫颈还具有内分泌功能，对于年龄≤40岁的未绝经妇女，保留健康宫颈及其分泌功能，使之产生分泌液润滑阴道，有利于性生活，同时还认为，人体存在宫颈到垂体的反射途径，性交刺激宫颈可使垂体促性腺分泌急速增加，有利于调节卵巢功能 ［4］ 。因此，我院开展改良筋膜内子宫切除术，本术式与传统的筋膜内子宫切除术不同点在于环切子宫的位置在宫颈外口周围，而不是在阴道穹窿处，从而可以不损伤阴道，再造宫颈后使阴道保持原来解剖。
改良筋膜内子宫切除术式除具有原筋膜内子宫切除的优点，如:（1）保留了宫颈筋膜及子宫骶韧带、主韧带等宫旁组织，保持盆底支撑作用，可预防术后阴壁松弛和脱垂;（2）手术安全性提高，避免了处理子宫主韧带和子宫骶韧带时可能发生的输尿管损伤，特别是子宫内膜异位症造成宫颈周围粘连时;（3）手术时膀胱剥离面少，利于病人术后恢复;（4）不切断子宫动脉下行支，有利于宫颈筋膜的愈合，减少残端感染的发生。还具有:（5）同时切除了宫颈癌的好发部位—鳞柱状上皮交界区，解决了子宫次全切除术存在的问题;（6）由于不切断阴道和神经，部分保留了宫颈—垂体的反射途径，对内分泌影响减少，从而减少对患者术后性生活的影响。
3.3 手术注意事项 （1）必须排除宫颈恶变可能;（2）宫颈筋膜层止血要彻底，以减少术后假宫颈渗血;（3）荷包缝合和外翻宫颈筋膜时要对称，否则再造宫颈可能偏向一侧;（4）应用电刀分离筋膜更有利于手术，可以减少出血，同时在分离筋膜时要适当用力上提子宫，如层次正确，筋膜层会自动向下脱离。
【参考文献】
1 马彦彦.新式剖宫产术.北京:北京科学技术出版社，1998，10.
2 宿爱琴.对子宫次全切除的重新评价.国外医学·妇产科学分册，1998，25（2）:102-104.
3 Nezhat CH，Nezhat F，Seidman DS，et al.Vaginal vault evisceration after total laparoscopic hysterectomy.Obstet Gynecol，1996，87:868-870.
4 王世阆，彭芝兰，张崇淑，等.子宫次全切除术的价值问题.中华妇产科杂志，1984，19（2）:75-78.
作者单位:236800安徽亳州，亳州市人民医院妇产科
（编辑:黄 杰）